Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях. С. А. Дудин
Читать онлайн книгу.
крови 2,5 – 5,5 мг% или 200 – 500 мкмоль/л) – показан гемодиализ; легкая (креатинин крови 2 – 2,5 мг% или 170 – 200 мкмоль/л) – гемодиализ не показан. По течению: циклическое, рецидивирующее, прогрессирующее (необратимое).
Этиопатогенез
Обусловлен повышением мочевой субстанции в плазме крови. Основные механизмы:
1). Преренальный (сосудистый)
– реализуется при снижении ОЦК, гиповолемии (шок).
Возникает т. н. «порочный круг»:
– ишемия, гипоксия почечных структур
– некроз канальцев
– нарушение фильтрации и реабсорбции
– задержка ионов натрия
– повышенная выработка ренина юкстагломерулярным аппаратом
– спазм сосудистого русла (включая почки)
– усиление ишемии почечных структур
2). Ренальный (паренхиматозный)
– реализуется при повреждении паренхимы почек вследствие локальной травмы или интоксикации, включая миоренальный синдром.
3). Постренальный (обтурационный)
– реализуется при возникновении механического препятствия в мочевых путях вследствие развившейся гематомы, аденомы у мужчин и пр.
4). Аренальный
Полное разрушение почечных структур, включая нефрэктомию
Клиника
Характеризуется резким снижением диуреза (менее 500 мл в сутки), нарастающей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой, диарей с кровью, отёчностью мягких тканей (может развиваться рецидивирующий отёк лёгких, перикардит, артериальная гипертензия). В стадии полиурии количество мочи может возрастать до 1800 мл и более в сут., иногда может сопровождаться гипокалиемией (калия в плазме менее 3 ммоль-экв/л). На ЭКГ появляется низкий зубец Т (на изолинии или отрицательный), интервал QT удлинён, интервал ST ниже изолинии, высокий зубец U. В этом случае повышается риск развития летальных аритмий (см. аритмии).
Диагностика
– Количество мочи менее 500 мл в сутки
– Креатинин плазмы выше 1,7 мг%, (N=0,088 – 0,177 ммоль/л или 1—2 мг% у мужчин и 0,044 -0,141 ммоль/л или 0,5—1,6 мг% у женщин.)
– Азот мочевины – выше 25—40 мг% (N=3,3—6,6 ммоль/л)
– ЭКГ – пикоообразный высокий зубец Т, интервал PQ – удлинён более 0,2;
– Калий в плазме крови повышен (гиперкалиемия выше 6,5 ммоль-экв/л может привести к фибрилляции желудочков).
– В периферической крови – анемия (вследствие угнетения костного мозга из-за дефицита эритропоэтического фактора, вырабатываемого почками)
– УЗИ, КТ, МРТ, биопсия почек.
Лечение
Осуществляется в зависимости от основного механизма и включает в себя следующие мероприятия:
1). Поддержание гемодинамики (противошоковая терапия)
2). Ограничение поваренной соли до 2—4 г/сут., белка 0,8 г/кг/сут.
3). Гемодиализ по показаниям (см. выше)
4). Петлевые диуретики – фуросемид до 180 – 600 мг/сут., в/в, в/м.
5) При гиперкалиемии препараты кальция, глюкозо-инсулиновая