Economía, salud y envejecimiento. Leonardo Hernández
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cosas adquieren sentido, mientras tantas otras lo pierden.
Si bien es cierto que no podemos aumentar la esperanza de vida más allá de un cierto límite, también es cierto que muchos de los años de vida que hemos ganado en estas últimas décadas son años vividos con discapacidad, con mala calidad de vida. Y aquí está el dato sustancial: esta mala calidad de vida que acompaña a muchas personas al envejecer no es un corolario inevitable del envejecimiento, una especie de precio a pagar sine qua non por vivir más años, sino que es prevenible y modificable, como lo demuestran las diferentes expectativas de vida libres de discapacidad entre los países y dentro de cada país a lo largo del tiempo (Fig. 2).
Fig. 2 Diferencias entre la expectativa de vida libre de discapacidad en la Unión Europea. En azul, aparece la expectativa de vida total a los 50 años en países de la Unión Europea. En rojo, la expectativa de vida libre de discapacidad a la misma edad en los mismos países.
En consecuencia, el objetivo fundamental a conseguir por los Servicios de Salud en la población adulta mayor debiera ser mantener la autonomía funcional el mayor tiempo posible.
3. Enfermedad vs funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?
La autonomía funcional no solo es el objetivo a conseguir, sino que también es el indicador necesario para medir y realizar acciones, la explicación de los resultados en salud (mortalidad, discapacidad incidente, hospitalización o caídas, entre otros) y una de las principales causas del incremento de los costes en nuestros Sistemas de Salud. Los modelos de análisis de costes siguen centrándose fundamentalmente en la enfermedad y los tratamientos. Así, es frecuente encontrar gráficos y tablas que muestran cómo, conforme la población envejece, se produce el crecimiento paralelo de las enfermedades, de las comorbilidades y de los costes sanitarios (Fig.3). Y se cae en el error de asumir que esos dos fenómenos, que ocurren de forma paralela, están entrelazados por relaciones de causalidad.
Fig. 3. Incremento de costes relacionados con la edad. España, 2000-2010.
Evolución del coste total y costes medios. Pacientes 65 y más años. Hospitales SNS.
Fuente: CMBD. Instituto de información sanitaria. MSSSI.
Cuando se analizan con un poco más de detalle las relaciones entre comorbilidad y costes de atención sanitaria y se introduce en los modelos el grado de funcionalidad (o la incapacidad funcional) como variable explicativa, las conclusiones cambian drásticamente. En primer lugar, resulta difícil explicar cómo la enfermedad puede explicar el deterioro funcional cuando el número de enfermedades permanece estable en las personas de más de 70-75 años, mientras que es a esas edades donde el incremento en el deterioro funcional se hace más marcado (Fig. 4).
Fig. 4. Progresión de la enfermedad (línea verde) y la discapacidad (resto de líneas) en la población mayor de 65 años del Estudio Toledo. ADL Disability: discapacidad en Actividades de la Vida Diaria. Cognitive Impairment: Deterioro Cognitivo. Charlson Index ≥2: Índice de Charlson de Comorbilidad ≥ 2; Frailty: Fragilidad
En segundo lugar, cuando se introducen las variables funcionales en los análisis de costes, la distribución de los causantes del coste se modifica radicalmente. Una parte sustancial del coste pasa a ser explicado por la funcionalidad, mientras que la enfermedad solo es capaz de explicar una parte marginal de este incremento de costes (Fig. 5)
Fig. 5. Impacto de la inclusión de la situación funcional en el análisis de costes de atención sanitaria en hospitales y en residencias. La barra de la izquierda en cada caso representa este análisis sin considerar la funcionalidad; la de la derecha, cuando esta se considera.
Los datos se expresan en porcentaje del total de costes, siendo el 100% la altura de la barra de la derecha.
¿Cuáles son algunas de las causas que pueden explicar estos cambios respecto a lo que ocurre con la población adulta? Suele tenderse a pensar que las diferencias entre una persona adulta mayor y un adulto joven son puramente cuantitativas. Por expresarlo gráficamente, que un adulto mayor no es más que un adulto, pero con muchos años. Sin embargo, existe hoy abundantísima evidencia que demuestra que las diferencias entre estas dos etapas de la vida son más cualitativas que cuantitativas y tan sustanciales como las que pueda haber entre un bebé y un adolescente, o entre un niño pequeño y un joven de veinte años.
¿Dónde radican estas diferencias entre el adulto de edad media y el adulto mayor? Si hubiera que concretar estas diferencias –que son muchas– en un par, serían la pérdida en la reserva funcional y la forma de manifestarse la enfermedad a través del deterioro en la autonomía funcional del individuo en lugar de hacerlo a través de los síntomas habituales de la enfermedad. Por poner un ejemplo, la insuficiencia cardiaca en el anciano no se va a manifestar en muchos casos por la disnea (sensación subjetiva de falta de aire), como ocurriría en un adulto de edad media, sino por la limitación en sus actividades habituales (salir a la calle, ir de compras, recoger a los nietos del colegio).
4. Mecanismos de deterioro de la funcionalidad en el adulto mayor
En el modelo de discapacidad propio de los adultos mayores el deterioro funcional se produce de manera paulatina, a lo largo del tiempo, y está condicionado por factores genéticos, hábitos/estilos de vida, enfermedades crónicas y condicionantes sociales (Fig. 6).
Fig.6. Factores biológicos y sistémicos asociados al proceso de envejecimiento y su correlato funcional
Estos factores van consumiendo nuestra reserva funcional hasta que nos conducen a una situación en la que pequeñas agresiones, aisladas o actuando en conjunto, van a generar una significativa caída en la autonomía personal, en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria, tanto básicas (lavado, aseo, transferencias, vestido, continencia y alimentación) como instrumentales (manejo de medicación y asuntos financieros, uso del teléfono, preparar comidas, lavar ropa, uso de transporte público). Si aún estamos en los momentos en los que contamos con alguna reserva funcional (en el estado de fragilidad que precede a la discapacidad) y se interviene en el tiempo adecuado y con las medidas oportunas, ese deterioro funcional es reversible (Fig. 7). De igual modo, si detectamos a tiempo la fragilidad, puede intervenirse sobre ella a fin de recuperar el estado de robustez y evitar la progresión hacia la discapacidad. Por último, existe una serie de prácticas, de estilos de vida (actividad física habitual, dieta mediterránea, evitar hábitos tóxicos) que han mostrado prevenir el desarrollo de fragilidad.
Fig. 7. Resumen de la evolución funcional a lo largo de la vida y su reversibilidad
La situación funcional no solo se convierte así en un factor a considerar en los análisis de costes, sino que es el principal predictor de eventos adversos, sustituyendo de manera clara a la enfermedad como predictor de dichos eventos. Remarcando este cambio de paradigma, la Organización Mundial de la Salud en su informe sobre el envejecimiento de octubre de 2015, define el envejecimiento saludable en términos funcionales, en la capacidad para mantener una vida que permita hacer lo que el adulto mayor considere de interés para él, sin considerar la presencia o ausencia de enfermedad. Siguiendo este marco teórico, está bien claro que un adulto mayor puede tener muchas enfermedades, pero considerarse sano, saludable, si no ha perdido su autonomía para desarrollar su vida según sus deseos.
5. Los riesgos a evitar en el adulto mayor ¿cuáles son los más importantes?
Hemos hablado de la funcionalidad como principal predictor de eventos adversos. ¿A qué eventos nos referíamos? Solo a modo ilustrativo a continuación se ofrecen