Никогда не разговаривайте с реаниматологом. Разия Волохова
Читать онлайн книгу.
перкуссии-пальпации-аускультации);
• повышение количества лейкоцитов в крови >10х109 Ед/л и/или значительное повышение количества их юных форм (>10 %).
Золотым стандартом диагностики является компьютерная томография. Уж если там нет, значит, нет. Но, справедливости ради, и тут возможны варианты.
Выбор лечения
Диагноз поставили, теперь надо решать, что делать дальше. Этот вопрос тоже давно формализован: на амбулаторном этапе используем шкалу CURB-65, дающую нам риск неблагоприятного исхода (то есть, смерти) пациента с пневмонией. Эта шкала хороша тем, что не требует результатов рентгена и анализов, то есть применима в ситуации, когда пневмония только заподозрена.
Оцениваем:
• нарушение сознания;
• частоту дыхания: 30 и более в минуту;
• давление: систолическое меньше 90 мм рт. ст. или диасолическое меньше 60 мм рт. ст.;
• возраст > 65 лет.
За каждый симптом-признак начисляем по 1 баллу.
Если баллов 0, риск летального исхода составляет 1,2 % и пациент лечится на дому.
При 1–2 баллах риск смерти 8,15 %, пациента лечим в стационаре.
При 3–4 баллах вероятность летального исхода – 31 %, необходима срочная госпитализация в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).
В стационаре пациенты с внебольничной пневмонией оцениваются по другим шкалам, в которых половину параметров будет оценивать пришедший на консультацию реаниматолог.
Хорошо, где лечить, поняли, с возбудителем разобрались, антибиотики назначили, что дальше? Адекватность антибактериальной терапии будем оценивать в течение 48 часов по снижению интоксикации (читай – снижению лихорадки, восстановлению ясного сознания и нормализации артериального давления), дыхательной недостаточности и лабораторных признаков воспаления. Если все не так хорошо – размышляем о смене антибиотика. Если пациент лечится амбулаторно, заново оцениваем тяжесть состояния на предмет не нужна ли госпитализация. Если в стационаре, к этому моменту обычно уже готовы результаты посевов мокроты (а в ОРИТ и крови), так что можно ориентироваться не на схему, а на чувствительность конкретного возбудителя.
Диагноз вирусной пневмонии ставится по лабораторным данным и очень характерной картине при компьютерной томографии легких.
К критериям достаточности антибактериальной терапии относят следующие:
• стойкое снижение температуры тела в течение не менее 48 ч;
• отсутствие интоксикации;
• частота дыхания <20 в минуту (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);
• отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов, для которых гнойная мокрота норма жизни, например, страдающих обструктивной болезнью легких);
• количество лейкоцитов в крови <10 х 109 ед/л, нейтрофилов <80 %, юных форм <6 %.
Заметьте: Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений,