Konceptualizacja przypadku Amelii na podstawie założeń transdiagnostycznego modelu psychopatologii

      Czynniki dystalne. W związku z hospitalizacjami matki w czasie ciąży oraz komplikacjami w czasie porodu Amelia prawdopodobnie doznała niedotlenienia OUN w okresie płodowym i narodzin. W pierwszych latach życia, jak twierdzi matka, rozwój fizyczny i psychiczny przebiegał prawidłowo. Po mniej więcej 6 miesiącach pobytu z mamą Amelia została oddana pod opiekę babci, a matka wróciła do pracy w pełnym wymiarze godzin. W okresie niemowlęcym u Amelii z jednej strony pojawiła się pewna podatność OUN na zaburzenia, z drugiej, wskutek jej rozdzielenia z matką, powstał nieustabilizowany wewnętrzny model operacyjny bezpiecznego przywiązania, który prawdopodobnie manifestował się jako pozabezpieczne przywiązanie lękowe. Jej optymalne funkcjonowanie w okresie przedszkolnym prawdopodobnie było wynikiem obecności babci i matki w życiu dziecka oraz poczucia ich posiadania wyłącznie dla siebie. Amelia otrzymywała wówczas więcej akceptacji i uważności ze strony opiekunów, jej potrzeby więzi i bliskości były w większym stopniu niż w późniejszych latach zaspokojone. Równowaga między czynnikami ryzyka i zasobami biologicznymi i środowiskowymi zaczęła słabnąć, gdy Amelia miała około 4,5 roku – wtedy przyszła na świat jej siostra Monika.

      Okres powstania i utrwalania się patomechanizmu. Amelia znajdowała się wówczas w okresie rozwoju, w którym ważne są tematy związane z poczuciem siły, odrębności i samodzielności, przy nadal silnej potrzebie bliskiej relacji z opiekunami. Pojawienie się siostry nasiliło tendencje rywalizacyjne związane z uzyskaniem od rodziców uwagi i akceptacji większej, cokolwiek by to znaczyło, niż siostra. Amelia walczyła o bliskość i ważność płaczem i złoszczeniem się. Rodzice nie rozpoznawali jednak jej potrzeb, uczucia traktując jak „fanaberię i histerię”, co więcej – Monika została uznana za „idealne dziecko”. Amelia doświadczała silnego poczucia gorszości, ale także krzywdy i żalu z powodu opuszczenia i niezrozumienia. Przeżycia te prowadziły do utrwalania się pozabezpiecznego, lękowego stylu przywiązania i jego konsekwencji dla poczucia bezpieczeństwa, regulacji emocjonalnej i funkcjonowania w relacjach z innymi. U dziewczynki zaczęły się pojawiać silne lęki przed opuszczeniem i dążenie do bliskości z matką. Poszukiwała różnych sposobów na zaangażowanie się matki w kontakt z nią; próbowała ją zainteresować własną osobą (np. opowiadając o wszystkim). Matka, bez wsparcia i zrozumienia ze strony męża, prawdopodobnie była przemęczona i zniechęcona opieką nad dziećmi, a ciągłe wymagania uwagi ze strony Amelii jeszcze pogłębiały ten stan. Matka nie rozpoznawała potrzeb i pragnień starszej córki, nie pomagała jej w żaden sposób radzić sobie z trudną sytuacją narodzin siostry. Zamiast większej uwagi, Amelia doświadczała coraz silniejszej dezaprobaty i niechęci. Córka nasilała więc protesty, nie mogła się uspokoić, nie mogła przestać się domagać uwagi. Nienawidziła siostry, która odebrała jej rodziców. Zaczęły się pojawiać symptomy zaburzeń internalizacyjnych, zaburzenia lękowe i nastroju, nieco później zaburzenia obsesyjne w postaci natręctw i fobii (ich tematem były agresja i niszczenie).

      Czynniki proksymalne. Amelia wkroczyła w okres dojrzewania, w którym pojawiają się większe potrzeby związane z niezależnością i określaniem własnej tożsamości. W okresie tym nasilił się po stronie matki styl wychowania kontrolująco-odrzucający, a po stronie ojca – niezaangażowany i odrzucający w zakresie zadań związanych z rolą rodzica. Kontrolująco-wymuszający i odrzucający styl wychowania przez matkę związany jest z wysokimi wymaganiami i oczekiwaniami w zakresie osiągnięć szkolnych i pozaszkolnych córek. Wymagania te dotyczą każdej, bez wyjątku, sfery funkcjonowania dzieci. W odpowiedzi na represyjny styl wychowania okresowo nasila się walka córki z matką, po której Amelia często popada w stan odrętwienia i poczucia winy. Z jednej strony chęć sprostania oczekiwaniom matki podtrzymywana jest nadzieją na uzyskanie większej aprobaty, natomiast z drugiej strony brak wystarczającej akceptacji i wsparcia w radzeniu sobie z trudnymi emocjonalnie i społecznie sytuacjami powoduje u Amelii okresy większego wysiłku i walki oraz zniechęcenia i zmęczenia, czemu towarzyszą skrajne emocje. W związku z przeżywanym konfliktem między potrzebą zależności i niezależności Amelia ma także trudności z utrzymywaniem relacji z rówieśnikami. Czuje się lepsza i gorsza od nich; podobnie jak w relacji z matką, raz walczy z nimi, innym razem się izoluje, przeżywając różne lęki związane z poczuciem własnej wartości i atrakcyjności. Jej zasobem są wysokie zdolności poznawcze i znaczne osiągnięcia w szkole. U dziewczynki pogłębiają się dysregulacja emocjonalna (impulsywność), poczucie bezwartościowości, wściekłości i lęku przed jej okazaniem. Umacnia się ambiwalentny model operacyjny przywiązania, który nasila zmienność w reakcjach emocjonalnych, dążeniach do realizacji celów oraz relacjach z innymi ludźmi.

      Moderatory. U Amelii pojawiła się tendencja do eksternalizacji zaburzeń jako konsekwencja dominacji ambiwalentnego stylu przywiązania i związanej z nim tendencji do impulsywności i zmienności zarówno w dążeniach do bliskości, jak i przeciwstawiania się i obwiniania innych za poczucie bycia ograniczoną. Gdy emocje stają się nie do zniesienia, pojawiają się wybuchy złości i agresji, skierowane do najbliższych, albo konieczność rozładowania tych emocji w postaci „cięcia się” lub izolowania. Samouszkodzenie może także pełnić funkcje samokarania, w odpowiedzi na lęk przed niszczeniem relacji z bliskimi.

      Cele terapii uzgodnione z Amelią dotyczyły radzenia sobie z negatywnymi emocjami, które ją „obezwładniały”. Zaproponowano: 1) trening autogenny; 2) kształtowanie umiejętności samomonitorowania stopnia nasilenia emocji oraz zachowań służących zapobieganiu ich dalszemu nasilaniu się.

      Cele terapii rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich.