Sachkostensteuerung in vier Schritten. Andreas Weis
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Kap. 3.3) einleitet. Erstmals für das Jahr 2020 werden die Pflegepersonalkosten (»Pflege am Bett«) aus den Bewertungsrelationen der DRGs sowie aus den Zusatzentgelten heraus gerechnet. Die auszugliedernden Pflegepersonalkosten werden in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen ausgewiesen, und ab dem Jahr 2020 vereinbaren die Krankenkassen und Krankenhäuser auf Ortsebene in ihren jährlichen Budgetverhandlungen ein Pflegebudget. Setzt das Krankenhaus diese Mittel nicht für Pflegekräfte ein, muss es sie zurückzahlen.
Maßnahmen zur Verbesserung der Kalkulationsstichprobe und zur Vermeidung wirtschaftlich begründeter Leistungssteigerungen
Die Zusammensetzung der Kalkulationsstichprobe repräsentiert nicht den tatsächlichen Anteil in der Krankenhauslandschaft. Den in der Fallkostenkalkulation unterrepräsentierten Krankenhäusern, z. B. denjenigen in privater Trägerschaft und Spezialkliniken für sachkostenintensive Leistungen, wird eine vom Durchschnitt abweichende Kostenstruktur unterstellt. Insbesondere kann davon ausgegangen werden, dass diese Häuser aufgrund ihrer Marktmacht niedrigere Einkaufspreise für den medizinischen Bedarf verhandeln können als in der Kalkulationsstichprobe. Die vom InEK ermittelten Durchschnittskosten und damit die Bewertungsrelationen der meisten DRGs entsprechen also nicht den tatsächlichen bundesweiten Durchschnittswerten. Um diese Schieflage zumindest teilweise zu korrigieren, werden sukzessive Krankenhäuser per Losentscheid verpflichtet, an der Fallkostenkalkulation teilzunehmen. Ob diese Verpflichtung rechtmäßig erfolgt, wird von Juristen derzeit noch unterschiedlich bewertet.
Eng mit diesem Effekt verbunden ist eine weitere vermutete Schieflage im bisherigen DRG-System. Ausgelöst durch die oben beschriebene kalkulatorische Lücke wurde vom Gesetzgeber angenommen, dass der Einsatz von Medizinprodukten durch einen Preisverfall im Zeitverlauf kontinuierlich übervergütet wird. Das InEK wurde beauftragt, ein korrigierendes Sachkostenkonzept zu entwickeln und umzusetzen. Erstmals mit dem G-DRG-Katalog 2017 wurden die Sachkostenanteile der DRGs (Spalten 4a bis 6c in der InEK-Kostenmatrix) zugunsten der Personal- und Infrastrukturanteile pauschal reduziert. Damit werden sachkostenlastige DRGs pauschal ab- und personalkostenlastige DRGs pauschal aufgewertet. Es handelt sich um eine Umverteilung, der Topf für die DRG-Vergütung insgesamt bleibt unverändert. Das InEK-Sachkostenkonzept ist nicht unumstritten. Verschiedene Autoren bezweifeln eine systematische Übervergütung der Sachkosten (Hoffmann et al. 2018).
Die Korrektur von Sachkostenanteilen gilt nicht für unbewertete DRGs, Zusatzentgelte, NUB-Entgelte oder nicht mit DRG vergütete Leistungen.
Darüber hinaus wurden für einzelne DRGs gezielt »manuelle« Abwertungen oder Abstufungen der Sachkostenanteile vorgenommen, insbesondere für Wirbelsäuleneingriffe und Hüft-Endoprothetik.
Neben einer sachgerechteren Vergütung der genannten Leistungen sollen mit diesen Maßnahmen (vermeintlich) wirtschaftlich motivierte Fallzahlsteigerungen reduziert, also die Indikationsqualität verbessert werden.
In die gleiche Richtung zielt die Einführung eines variablen Abschlags für Mehrleistungen (Fixkostendegressionsabschlag). Um eine ungesteuerte Leistungszunahme zu vermeiden, erhalten Krankenhäuser bei Leistungssteigerungen für einen definierten Zeitraum nur eine verminderte Vergütung. Variable Kosten (Sachkosten) sollen allerdings weiterhin voll finanziert werden.
Der FDA gilt nicht für:
– ambulante Leistungen;
– unbewertete DRGs, Zusatzentgelte, NUB-Entgelte oder nicht mit DRG vergütete Leistungen;
– bereits abgesenkte oder abgestufte DRGs (vgl. b; hiermit soll eine mehrfache Abwertung vermieden werden);
– vom InEK ausgewiesene DRGs mit mindestens zwei Dritteln Sachkostenanteil.
– Selbstverständlich gibt es jedoch auch medizinische Leistungen, bei denen keine wirtschaftliche Motivation für Fallzahlsteigerungen unterstellt werden kann (z. B. Frühgeburten, Schlaganfälle, Herzinfarkt…). Aus diesem Grund sind bestimmte Leistungen vom FDA nur hälftig betroffen.
3.10 Finanzierung von Sachkosten für ambulante Krankenhausleistungen
Bedingt durch die Vielzahl von ambulanten Abrechnungsarten im Krankenhaus sind die Möglichkeiten zur Refinanzierung von Sachkosten bzw. medizinischem Bedarf vielfältig und komplex. Relevante Vorgaben sind den für die jeweilige Abrechnungsart gültigen Vorschriften, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM, insbesondere Punkt I.7) sowie ggf. regionalen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen (SSB) zu entnehmen.
In diesem Abschnitt werden kurz die häufigsten ambulanten Abrechnungsformen in Bezug auf die Refinanzierung der Sachkosten beleuchtet.
Zur Refinanzierung von Sachkosten in der Notfallambulanz sollen auf KV-Bezirksebene regional Sprechstundenbedarfspauschalen vereinbart werden. Die Abrechnungsmodalitäten sind von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich und können bei der zuständigen Landeskrankenhausgesellschaft erfragt werden.
Im § 9 des Vertrags der ambulanten Operationen und stationsersetzenden Maßnahmen nach § 115 b SGB V (AOP-Vertrag) wird beschrieben, welche Sachkosten berechnet werden können. Hier werden Arzneimittel und Produkte des medizinischen Sachbedarfs aufgeführt, die in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten ab einer Bagatellgrenze in Höhe von 12,50 € je Produktgruppe gesondert abgerechnet werden können. Für alle dort nicht genannten Sachmittel wird ein pauschaler Zuschlag in Höhe von 7 % vergütet. Darüber hinaus können Sachkostenpauschalen nach Abschnitt V, Kap. 40 des EBM eine Rolle spielen. Bezüglich der Abrechnungsfähigkeit von Arzneimitteln sind die Absätze 7 und 8 des § 9 AOP-Vertrag zu berücksichtigen.
Bei der Abrechnung von Sachkosten durch ermächtigte Ärzte ist die zwischen Kassenärztlicher Vereinigung (KV) und den Krankenkassen vereinbarte Sprechstundenbedarfsvereinbarung (SSB) ausschlaggebend. Der Bedarf kann – im Gegensatz zu den ambulanten Operationen nach § 115b SGB V – über ein Kassenrezept bezogen werden. Es sollte geprüft werden, ob zusätzlich regionale Vereinbarungen nach den Allgemeinen Bestimmungen I.7.3. des EBM relevant sind.
Bei der Erbringung von Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung sind Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel verordnungsfähig. Einzelheiten sind im § 116b Abs. 7 SGB V geregelt, zusätzlich sind Durchführungsvereinbarungen auf Landesebene zu beachten.
Bei der Abrechnung von Sachkosten im Rahmen der ASV wird unterschieden zwischen nicht gesondert berechnungsfähigen und gesondert berechnungsfähigen Kosten. Diese Struktur orientiert sich an den Bestimmungen des EBM. Besonderheiten gelten beim Sprechstundenbedarf und der Vergütung von Kontrastmitteln. Für Krankenhäuser wurden eigene Pauschalen für den Sprechstundenbedarf je Patient vereinbart, Kontrastmittel werden gesondert abgerechnet.
Nähere Informationen können die Landeskrankenhausgesellschaften oder die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung stellen.