Ego-State-Therapie bei Traumafolgestörungen. Kai Fritzsche
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f)Ermöglichung von Selbstwirksamkeitserfahrungen.
Die Konfrontation kann sich mehr auf die Habituation oder mehr auf kognitive Neubewertungen konzentrieren.
Die Stärke der Fokussierung auf die fünf in Abschnitt 2.6.2 genannten Behandlungsstrategien liegt darin, der Komplexität von Traumafolgestörungen gerecht zu werden, der mithilfe einer Vielfalt von Behandlungsansätzen sowie der Nutzung verschiedener Behandlungswege begegnet wird. Die Vielfalt an Strategien ließe sich auch in anderer Form systematisieren und filtern. Die hohe therapiepraktische Relevanz liegt in der Integration verschiedener Strategien. Beispielsweise besteht eine traumatherapeutische Behandlung nicht nur aus Expositionen. Die bescheinigte hohe Wirksamkeit der Exposition, die derzeit unanfechtbar scheint, bedeutet nicht, dass Traumatherapie gleich Exposition ist bzw. eine Traumatherapie auf Exposition reduziert wird. Der Gegenwartsbezug stellt eine Voraussetzung für das Gelingen einer Exposition dar. Ist dieser nicht gegeben oder fraglich, dann stellt die therapeutische Arbeit zur Erhöhung des Gegenwartsbezuges einen wichtigen Teil der Behandlung dar. In diesem Sinne ließen sich nun die unterschiedlichen Strategien innerhalb einer Behandlung gewichten. Fasst man die derzeitigen Erkenntnisse zusammen, scheint eine fundierte und wirksame Traumabehandlung nicht ohne eine Konfrontation mit dem traumatischen Material auszukommen. Dieser Punkt erinnert wiederum an ein weiteres, von Grawe formuliertes allgemeines Wirkprinzip von Psychotherapie: die Problemaktualisierung.
Offensichtlich ist es mit Rücksicht auf den heutigen Stand der Behandlungsforschung nicht empfehlenswert, die Symptomatik einer Traumafolgestörung in Abwesenheit des traumatischen Materials realisieren zu wollen. Über die Schulen und Konzepte hinweg ließe sich in diesem Punkt fast von einem Konsens sprechen: Wir kommen um das traumatische Material in der Behandlung nicht herum.
Alles Weitere wird nun unterschiedlich angesehen, diskutiert und empfohlen, sei es die Rolle des Körpers und der traumaphysiologischen Prozesse, die in den fünf genannten Behandlungsstrategien unbedingt ergänzt werden müssten, sei es die Rolle des Narrativs und der Umgang mit der aktiven Umgestaltung von Traumanarrativen oder sei es der jeweilige Stellenwert von Stabilisierung und Konfrontation. Empfehlenswert wäre eine Offenheit gegenüber diesen verschiedenen Strategien und die Kompetenz der flexiblen Einbeziehung unterschiedlicher Interventionen in einen individuellen traumafokussierten Gesamtbehandlungsplan.
2.6.4Erlebensebenen
Die verschiedenen Erlebensebenen bieten sich ebenfalls zur Orientierung innerhalb von Behandlungen von Traumafolgestörungen an. Manche Verfahren zielen explizit auf eine spezifische Ebene menschlichen Erlebens und fokussieren zunächst ausschließlich darauf, wie beispielsweise die Interventionen der kognitiven Verhaltenstherapie (Fokussierung auf Kognitionen) oder das Somatic Experiencing® (Fokussierung auf körperliche Prozesse). Viele Verfahren weisen eine integrative Prägung auf und beziehen weitere Erlebensebenen mit ein. Je nach Arbeitsfokus wird in der Praxis beispielsweise erforscht, wie sich die neu entwickelten Kognitionen auf die Gefühle oder den Körper auswirken bzw. welchen Einfluss die körperlichen Behandlungsprozesse auf das Verhalten oder das Denken haben. Traumatherapeutinnen und Traumatherapeuten sind entsprechend dem von ihnen bevorzugten Verfahren häufig auf eine Erlebensebene fokussiert, der in der Behandlung eine besondere Rolle zugeteilt wird. Wir könnten uns an dieser Stelle gegenseitig fragen, mit welcher Erlebensebene wir in die Behandlung starten und auf welche wir am meisten achten. Es erscheint mir wichtig hervorzuheben, dass es keine Rangliste von Erlebensebenen gibt. Über den Weg der Bevorzugung verschiedener Erlebensebenen wären wir sehr schnell wieder mitten im Schulenstreit und würden darüber diskutieren, ob nun die körperorientierten oder die kognitiven Interventionen wirksamer sind. Höchstwahrscheinlich macht es die Mixtur aus Interventionen mit unterschiedlichem Fokus. Dies würde eine integrative Behandlung auszeichnen.
Braun (1988, S. 4 ff.) hat das BASK-Modell der Dissoziation vorgelegt, um beschreiben zu können, wie dissoziative Zustände die Erfahrung beeinträchtigen können (Phillips u. Frederick 2003, S. 200). Er geht davon aus, dass Menschen in nicht dissoziativem Zustand Ereignisse fast gleichzeitig in vier Dimensionen wahrnehmen: Verhalten (Behaviors), Affekte (Affects), Empfindungen (Sensations) und Wissen (Knowledge). In dissoziativen Zuständen können diese Elemente einzeln oder gesamt von der Patientin abgetrennt sein. Die Nützlichkeit des Modells liegt in der Möglichkeit, einen Plan für die Wiederherstellung der Kontinuität der Erfahrung abzuleiten.
Levine (2011, S. 179) entwickelte dazu das SIBAM-Modell mit den Elementen: Empfindung (Sensation), Bild/Eindruck (Image/Impression), Verhalten (Behavior), Gefühl (Affect) und Bedeutung (Meaning), um die sensomotorische Bottom-up-Verarbeitung zu unterstreichen. Patienten werden nach seinem Modell durch verschiedene »Sprach-« und Gehirnsysteme geleitet, von den primitivsten bis zu den komplexesten. Patienten folgen demnach der Spur von Empfindung, (inneren) Bildern, Gefühlen und Bedeutungen.
In der Verhaltenstherapie wird die Verhaltens- und Problemanalyse als wichtigstes diagnostisches Verfahren definiert (Hautzinger 2000, S. 40). Ziel der Verhaltensanalyse ist die funktionale und strukturell-topografische Beschreibung von Verhalten. Die Erlebensebenen sind darin enthalten. Die ausgewählten Informationen sind:
•konkrete Merkmale der Situation
•Erwartungen, Einstellungen und Regeln, somatische biologische und physiologische Variablen
•Verhaltensausprägungen (Motorik, Emotionen, Kognitionen, physiologische Variablen, Häufigkeiten, Defizite, Exzesse, Kontrolle)
•Konsequenzen zu unterschiedlichen Zeitpunkten (kurz- und langfristig) mit unterschiedlicher Qualität (positiv, negativ) und mit unterschiedlichen Loci (intern, extern).
Alle drei Modelle wurden hinsichtlich spezifischer Fragestellungen und Ziele entwickelt. Das BASK-Modell dient der Behandlung dissoziativer Störungen, das SIBAM-Modell unterstreicht die Bottom-up-Verarbeitung und mithilfe der Verhaltensanalyse wird die Topografie von Verhalten realisiert. Alle drei Modelle lassen sich in ihrer spezifischen Funktion und Zielsetzung in die Behandlung von Traumafolgestörungen integrieren. Sie lassen sich zusätzlich unspezifisch einbinden, das heißt als Erinnerung an die Bedeutung sowie an die Nutzung der verschiedenen Erlebensebenen. In der Begegnung mit traumatisierten Menschen bietet die Unterscheidung der Erlebensebenen ein hohes Potenzial für das Verständnis der individuellen Störung sowie für die Entwicklung eines individuellen Behandlungsplanes. Die Symptome unserer Patientinnen und Patienten sind nicht einheitlich über die Erlebensebenen verteilt und nicht in gleichem Maße zugänglich oder bewusst. Manche stechen hervor, sind deutlicher ausgeprägt als andere. Die Behandlungsplanung ließe sich nun beispielsweise aufgrund der für einen Patienten »prominentesten« Erlebensebene gestalten. In diesem Fall würde sie auf der Ebene starten, die am deutlichsten repräsentiert ist. Sie könnte jedoch genauso auf die nicht gut repräsentierten Ebenen fokussieren, nach dem Motto: Welche Ebenen sind »unterbelichtet«? Insgesamt erscheint es wichtig, den Patientinnen einen Zugang zu im besten Fall allen Erlebensebenen zu ermöglichen. Dies bedeutet, dass wir alle Ebenen in die Behandlung einbeziehen sollten.
2.6.5Verarbeitungswege
In der Betrachtung der verschiedenen Erlebensebenen deutete sich bereits die Rolle der Verarbeitungswege an. Es werden die Top-down-Verarbeitung und die Bottom-up-Verarbeitung unterschieden. Vereinfacht ausgedrückt ließe sich einerseits von einer Verarbeitung »von oben nach unten« und andererseits von der »von unten nach oben« sprechen. Folgt man dieser Unterscheidung, ließen sich die verschiedenen Verfahren jeweils diesen beiden Verarbeitungswegen zuordnen. Die kognitiven, psychodynamischen und systemischen Verfahren gehen den Weg »von oben nach unten«, sie setzen auf das Bewusstsein, das Denken, die Einsicht, das Erkennen sowie die Modifikation von Überzeugungen und Beziehungen. Die körperorientierten Verfahren gehen den Weg »von unten nach oben« und setzen auf die Wirkung veränderter