An der Seite des Lebens. Stephan Sahm
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durch medizinische Handlungen, für die es keinen medizinischen Grund gibt.
Zur Unterscheidung der aktiven Sterbehilfe von einer Behandlungsbegrenzung wurde daher der Begriff der passiven Sterbehilfe eingeführt. Noch immer wird er von manchen gebraucht. Doch ist der Begriff Ursache vielfältiger Irritationen, die bis in höchste akademische Kreise und in die Rechtsprechung hineinreichen. Passive Sterbehilfe ist ethisch zu rechtfertigen und abzugrenzen von der aktiven Tötungshandlung. Doch führt die Formulierung zu Uneindeutigkeiten. Ist das Absetzen einer kreislaufstützenden Medikation Sterbehilfe? Ist das Ausschalten eines Beatmungsgerätes bei einer Patientin oder einem Patienten mit aussichtsloser Prognose und Hirnschädigung auf der Intensivstation Sterbehilfe? Die Akteurinnen und Akteure handeln aktiv. Eine britische Kommission des Parlamentes sprach vom „paradoxen Konzept“ der passiven Sterbehilfe. Die Wortwahl zeitigt Missverständnisse. Denn sie ist irrig.
In keinem anderen Lebensbereich gilt die Regel: Aktives Handeln verboten, passives Handeln erlaubt. Das passive Nicht-Erledigen von Hausaufgaben wird in der Schule zu Recht sanktioniert. Das Unterlassen von Handlungen, die Passivität, kann sogar besonders grausam sein, wenn man etwa ein Baby verhungern lässt. Die Beispiele sind prononciert. Sie zeigen aber: Auf den Handlungsmodus kommt es nicht an. Was zählt, ist die Intention. Der Handlungsmodus ist nur zweitrangig bei der ethischen Bewertung einer Handlung.
Pflegende, Ärztinnen und Ärzte und Laienpersonen zeigten sich oft nicht in der Lage, medizinische Handlungen der passiven oder aktiven Sterbehilfe richtig zuzuordnen. Dies haben Studien gezeigt.
Unklar sind nicht die medizinischen Handlungen, es sind die Begriffe. Die Bezeichnung passive Sterbehilfe erzeugt eine Grauzone, wo keine ist. Dies wurde in einer langen Diskussion in der Gesellschaft und Fachkreisen erkannt. Schon vor mehr als zwei Jahrzehnten haben Organisationen und Kommissionen klargestellt, der Begriff der passiven Sterbehilfe sei missverständlich, so etwa Fachexpertinnen und -experten der Europäischen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Nationale Ethikrat (der Vorgänger des Deutschen Ethikrates). Die deutsche Ärzteschaft hat die herkömmliche Nomenklatur längst verlassen. Dennoch wundert man sich, dass sie bis in jüngste Zeit immer wieder angeführt wird. Zuletzt sehr prominent von Professorinnen und Professoren des Strafrechtes in der Diskussion um die Zulassung der Assistenz beim Suizid. Die Stoßrichtung war eindeutig. Durch die Schaffung einer Grauzone sollte der Liberalisierung der Suizidassistenz Vorschub geleistet werden.
Die angemessene Bezeichnung: Änderung des Therapieziels
Im Verlauf unheilbarer Erkrankungen stellt sich unausweichlich irgendwann die Frage, ob die Fortführung der gegen die Erkrankung gerichteten Behandlung noch länger sinnvoll ist: weil die Therapie nicht mehr wirkt, weil sie für die Betroffenen zu belastend ist oder weil sie von den Betroffenen abgelehnt wird (s. dazu auch Kap. 3). Ein Beispiel ist die Chemotherapie einer nicht heilbaren, aber vorübergehend gut behandelbaren Krebserkrankung. Zunächst spricht die Therapie gut an. Doch ist sie nach geraumer Zeit nicht mehr wirksam. Dann ist sie nicht mehr länger sinnvoll. Jetzt ändert sich das Therapieziel. Weg von dem Ziel der Heilung oder Lebensverlängerung, hin zur ausschließlichen Symptomlinderung.
Der Grund für die Begrenzung der Behandlung ist nicht eine Bewertung des Lebens einer Patientin oder eines Patienten, vielmehr die Einsicht in die Vergeblichkeit, die Behandlung gegen die Grunderkrankung fortzusetzen.
In diesen Fällen ist Therapiezieländerung nicht nur gerechtfertigt, sie ist eine ethische Verpflichtung. Sie verweist auf die Grenzen, die uns Menschen gesetzt sind. Und dies ist keinesfalls eine Erfahrung der Niederlage für Pflegende und Ärzteschaft, wie das manchmal behauptet wird. Sie ist eine anthropologische Selbstverständlichkeit.
In ihren Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung hat die deutsche Ärzteschaft schon vor Jahren eine angemessene Nomenklatur zur Beschreibung der Behandlung am Lebensende eingeführt. Statt von passiver Sterbehilfe ist von der Änderung des Therapiezieles die Rede. Das ist in der Sache angemessen und zudem in Hinsicht auf die ethische Bewertung zielgenau. Denn Patientinnen und Patienten sterben nicht an den unterlassenen Handlungen, sie sterben an der Grunderkrankung.
Dann kann die Änderung des Therapiezieles auch unschwer abgegrenzt werden von Handlungen, die den Tod der Patientin oder des Patienten anstreben und intendieren. Dies sind die aktive Sterbehilfe und die Hilfe beim Suizid (s. Kap. 5). Viele werden fragen, warum diese Unterscheidung, der Streit um Worte, so bedeutsam sein soll. Ein Blick in die bioethische und medizinethische Diskussion der letzten zwei Jahrzehnte belegt, dass es die Befürworterinnen und Befürworter von aktiver Sterbehilfe und Hilfe beim Suizid sind, die an der überkommenen Nomenklatur festhalten möchten. Sie wollen Pflegenden, Palliativärztinnen und -ärzten unterstellen, sie strebten zuweilen den Tod ihrer Patientinnen und Patienten an. Denn das sei im Begriff der passiven Sterbehilfe mitgedacht. Wenn das so ist, so die Befürwortenden, müsse man auch die Todesspritze und die ärztliche Hilfe beim Suizid zulassen.
Wer sich für die Lebensbeendigung von Patientinnen und Patienten starkmacht, sollte frei heraus sagen, dass er es so will. Seine Argumente mag er vortragen. Es ist aber eine Erschleichung von Gründen, den vielen engagierten Helferinnen und Helfern, die Sterbende begleiten, eine Tötungsintention zu unterstellen.
Ist das Therapieziel geändert, weg von Lebenserhalt und Heilung hin zur ausschließlichen Symptomlinderung, enden Pflege und Medizin nicht. Oft müssen sie intensiviert werden. Denn palliative Medizin ist aufwändig und verlangt engagierten Einsatz. Die Linderung von Beschwerden ist unverzichtbar. In dem schon erwähnten Dokument der deutschen Ärzteschaft, den Grundsätzen zur Ärztlichen Sterbebegleitung, ist entsprechend von einer Basisversorgung die Rede, die immer zu gewährleisten ist. Daher ist es falsch und unangemessen, von Therapieabbruch zu sprechen, wenn die Behandlung gegen eine Grundkrankheit sich als sinnlos erweist und daher nicht länger fortgeführt wird. Die Therapie endet nicht.
Die überkommene Nomenklatur: die Fallstricke der „indirekten Sterbehilfe“
Wie das Konzept der passiven Sterbehilfe, so erweist sich auch der Begriff der indirekten Sterbehilfe als irreleitend. Noch bis vor wenigen Jahren wurde in Akademien, wissenschaftlichen Zeitschriften, ja sogar in Qualifikationsschriften der Jurisprudenz darüber reflektiert, wie es sich denn verhalte, wenn Menschen am Lebensende mit Morphin behandelt werden. Dahinter stand die Furcht, dass die Gabe der Schmerzmittel womöglich den Tod beschleunigen könnte. Und wieder stellt sich heraus: Es wird eine Grauzone herbeigeredet.
Dies muss kurz erklärt werden. Es ist eine sehr belastende, aber unausweichliche Wahrheit, dass alle Maßnahmen in der Medizin auch schlechte Folgen zeitigen können. Das kann selbst der Tod einer Patientin oder eines Patienten sein. Das gilt für Operationen, für die Verschreibung von Medikamenten, Untersuchung mittels Herzkatheter, Einführen von Nadeln in Organe zur Gewebsgewinnung und vieles andere mehr. Wenn dies in der guten Absicht der Verbesserung des Zustandes einer Patientin oder eines Patienten, der Heilung und Lebensverlängerung geschieht, ist dies gerechtfertigt. Allerdings müssen Risiken und mögliche Folgen in einem vernünftigen Verhältnis zueinander stehen.
Es gibt dabei sehr grenzwertige Situationen. So führt die Operation an der Bauchspeicheldrüse, etwa die Entfernung eines Tumors, in fünf Prozent der Operationen zum Tod der Patientin oder des Patienten. Das ist erschreckend viel. Wegen der Gefährlichkeit des Bauchspeicheldrüsenkrebses wird es als gerechtfertigt angesehen, das Risiko einzugehen. Eine Operation der Gallenblase in der alten, herkömmlichen Weise geht mit einem Sterberisiko von 1: 1000 einher. Die Verschreibung von Herzmitteln, die den Rhythmus der Schlagfolge regulieren sollen, erhöht die Gefahr eines plötzlichen Herztodes. Die Beispiele ließen sich beliebig fortsetzen.
Ärztinnen und Ärzte würden sofort aufhören zu behandeln, wenn man ihnen unterstellte, dass sie bei all diesen Maßnahmen indirekt Sterbehilfe leisteten, wenn man ihnen unterstellte, sie beabsichtigten, den Tod der Patientin oder des Patienten herbeizuführen, das ist: zu töten.
Wenn Vor- und Nachteile sorgfältig abgewogen sind, Risiken und Gefahren und Therapieziele in einem vernünftigen Verhältnis stehen, sind die Maßnahmen gerechtfertigt. Auch die Schmerztherapie bedarf einer korrekten Indikationsstellung, d. h. des Abwägens der Therapieziele und der Gefahren. Zur Sorgfalt gehört die fachgerechte Durchführung,