Sigmund Freud: Obras Completas. Sigmund Freud
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DE SÍNTOMAS A TÍTULO DE «NEUROSIS DE ANGUSTIA»
1894 [1895]
MIENTRAS se continúe dando a la palabra «neurastenia» todos los significados en los que Beard hubo de emplearla, será difícil decir nada generalmente válido sobre la enfermedad a la que califica. A mi juicio, ha de ser muy ventajoso para la Neuropatología intentar separar de la neurastenia propiamente dicha todas aquellas perturbaciones neuróticas, cuyos síntomas se hallan más firmemente enlazados entre sí que con los síntomas neurasténicos típico que por otra parte en su etiología y en su mecanismo difieren esencialmente de la neurosis neurasténica típica.
Esta labor clasificadora nos proporcionará pronto una imagen relativamente uniforme de la neurastenia, y habrá de permitirnos distinguir de la neurastenia auténtica, con mayor precisión que hasta ahora, diversas pseudoneurastenias, tales como el cuadro clínico de la neurosis refleja nasal, orgánicamente provocada; las perturbaciones nerviosas de las caquexias y de la arteriosclerosis y de los estadios iniciales de la parálisis progresiva y de algunas psicosis. Además, se hará posible separar -siguiendo la propuesta de Moebius- algunos estados nerviosos de los degenerados hereditarios, y se encontrarán razones para adscribir más bien a la melancolía algunas neurosis de naturaleza intermitente o periódica, a las que hoy se da el nombre de neurastenia. Pero el paso decisivo consiste en separar de la neurastenia cierto complejo de síntomas que a continuación describiremos y que llena muy cumplidamente las condiciones antes detalladas. Los síntomas de este complejo se muestran clínicamente mucho más próximos unos a otros que a los neurasténicos (esto es, aparecen con frecuencia juntos, y se representan unos a otros en el curso de la enfermedad), y tanto la etiología como el mecanismo de la neurosis a la que corresponden son fundamentalmente distintos de los propios de la neurastenia auténtica, tal y como ésta queda después de efectuar la iniciada separación.
Damos a este complejo de síntomas el nombre de «neurosis de angustia» por la circunstancia de que todos sus componentes pueden ser agrupados en torno a uno principal, que es la angustia. En un principio creímos original esta interpretación nuestra de los síntomas de la neurosis de angustia; pero un día cayó en nuestras manos una interesante conferencia de Hecker, en la que hallamos desarrollada clara y cumplidamente igual teoría. Sin embargo, Hecker no separa de la neurosis, como yo me propongo hacerlo, los síntomas, en los que reconoce equivalentes o rudimentos del ataque de angustia, sin duda por no haberse dado cuenta de la diferencia etiológica existente. El conocimiento de esta diferencia nos deja en libertad para dar a los síntomas de la neurosis de angustia un calificativo distinto del de neurasténicos, haciéndosenos así más fácil establecer afirmaciones generales.
A) SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA DE LA NEUROSIS DE ANGUSTIA
LA perturbación a la que damos el nombre de «neurosis de angustia» surge completa o sólo rudimentariamente desarrollada, aislada o en combinación con otras neurosis. Los casos en cierto modo completos, y al mismo tiempo aislados, son, claro está, los que más especialmente dan la impresión de que la neurosis de angustia posee plena independencia clínica. En otros casos se nos plantea la labor de separar de un complejo de síntomas correspondientes a una «neurosis mixta» aquellos que no pertenecen a la neurastenia, la histeria, etc., sino a la neurosis de angustia.
El cuadro clínico de la neurosis de angustia comprende los siguientes síntomas:
1) La excitabilidad general. Es éste un síntoma nervioso muy frecuente, propio como tal de muchos estados nerviosos. Lo incluimos aquí porque surge siempre en la neurosis de angustia, y es teóricamente muy importante. Una elevada excitabilidad indica siempre acumulación de excitación o incapacidad de resistirla; esto es, acumulación absoluta o relativa de excitación. Dentro de esta elevada excitabilidad, me parece digna de especial mención su manifestación en una hiperestesia auditiva, una hipersensibilidad con respecto a los ruidos; síntomas explicables seguramente por la íntima relación innata entre las impresiones auditivas y el sobresalto. La hiperestesia auditiva aparece muchas veces como causa de insomnio, del cual más de una forma pertenece a la neurosis de angustia.
2) La espera angustiosa. - No nos es posible explicar el estado a que así nos referimos más que por el nombre mismo a él asignado y la exposición de algunos ejemplos. Así, el de una mujer que cada vez que oye toser a su marido, propenso a los catarros, piensa en la posibilidad de que contraiga una pulmonía mortal, y ve en su imaginación pasar el entierro. Cuando al volver a casa ve dos o tres personas ante su puerta no puede por menos de pensar que alguno de sus hijos se ha caído desde un balcón, y si oye doblar las campanas se figura en el acto que es por algún ser querido, siendo así que ninguno de estos casos entraña nada que pueda significar una mera posibilidad.
La espera angustiosa se da también mitigada en lo normal, comprendiendo todo aquello que designamos con los nombres de «ansiedad, tendencia a la visión pesimista de las cosas», etc., pero sobrepasa siempre que ello es posible el nivel natural, y muchas veces es reconocida por los mismos enfermos como una especie de obsesión. Para una de las formas de la espera angustiosa, esto es, para la que se refiere a la propia salud, puede reservarse el viejo término médico de hipocondría. La hipocondría no sigue siempre una trayectoria paralela a la de la espera angustiosa general, pues demanda como condición previa la existencia de parestesias y sensaciones físicas penosas, y de este modo resulta ser la forma que los neurasténicos prefieren en cuanto sucumben a la neurosis de angustia, cosa muy frecuente.
Otra manifestación de la espera angustiosa es la tendencia, tan frecuente en personas de sensibilidad moral, al miedo a la propia conciencia, a los escrúpulos exagerados; tendencia que puede también ir desde lo normal hasta lo patológico.
La espera angustiosa es el síntoma nodular de la neurosis. En él se nos hace patente la exactitud de toda una parte de nuestra teoría sobre tal perturbación. Puede, quizá, concluirse que nos hallamos ante un quantum de angustia, libremente flotante, que durante la espera domina la elección de las representaciones, y se halla dispuesto en todo momento a enlazarse a cualquier idea apropiada.
3) No es ésta la única forma en que puede manifestarse la espera angustiosa, latente casi siempre para la consciencia, pero constantemente en acecho. Puede, en efecto, irrumpir de repente en la consciencia sin ser despertado por el curso de la imaginación y provoca así un ataque de angustia. Tal ataque puede consistir tan sólo en la sensación de angustia, no asociada a ninguna representación, o unida a la de la muerte o la locura, o también en dicha misma sensación, acompañada de una parestesia cualquiera (análoga al aura histérica), o enlazada a la perturbación de una o más funciones físicas, tales como la respiración, la circulación, la inervación vasomotora o la actividad glandular. De esta combinación hace el paciente resaltar tan pronto unos factores como otros, quejándose de «palpitaciones, disnea, sudores, bulimia», etc., y en sus lamentos deja con frecuencia sin mencionar la sensación de angustia o alude ligeramente a ella, calificándola de «malestar», etc.
4) Para el diagnóstico presenta gran importancia el hecho de que la proporción de los indicados elementos en el ataque de angustia es infinitamente variable, pudiendo además cada uno de los síntomas concomitantes constituir por sí solos el ataque, lo mismo que la angustia. Hay, en consecuencia, ataques de angustia rudimentarios y equivalentes del ataque de angustia, todos ellos, probablemente, de igual significación, que muestran una gran riqueza de formas, hasta ahora poco estudiadas. El detenido estudio de estos estados larvados de angustia (Hecker) y su diferenciación de otros ataques constituye una labor que reclama urgentemente la atención de los neurólogos.
He aquí una relación de las formas del ataque de angustia que hasta ahora me son conocidas:
a) Con perturbaciones de la actividad cardíaca: palpitaciones, arritmias breves, taquicardia duradera y hasta graves estados de debilidad del corazón, difíciles de diferenciar de una afección orgánica.
b) Con perturbaciones de la respiración: formas diversas de disnea nerviosa, ataques análogos a los de asma, etc. He de advertir que estos ataques no aparecen siempre acompañados de angustia perceptible.
c) Ataques de sudor, a veces nocturno.
d)