Toxicología clínica. AAVV
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el resultado de complejas interacciones entre el fármaco, el paciente y su condición fisiopatológica, así como de un número variable de factores extrínsecos conocidos y/o desconocidos que pueden modificar su respuesta. Los efectos adversos de los medicamentos no están exentos a esta complejidad, imposible de determinar en los ensayos clínicos previos a su comercialización debido a (Laporte, 1993):
–Bajo número de pacientes expuestos que impide detectar RAM poco frecuentes.
–Exclusión de pacientes por:
Situación clínica compleja: que reciban terapia múltiple para el tratamiento de enfermedades concomitantes, que presenten complicaciones como insuficiencia renal o hepática
Edad: se excluyen las edades extremas
Embarazo
–Duración corta (los efectos a largo plazo no pueden detectarse)
–Indicaciones estrictas
2.2.3Definición de efecto adverso a un medicamento
Según la OMS (1969), las RAM se definen como: «todo efecto perjudicial e indeseado, que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o la terapéutica».
Respecto a la definición de RAM se debe puntualizar que se excluyen de la misma (Planells, 2001):
–los errores (administración, dosificación, etc.)
–sobredosificación accidental o intencionada
–incumplimiento de la prescripción
–no obtención del efecto terapéutico
De modo que las intoxicaciones por medicamentos no son efectos adversos aunque sí son problemas relacionados con medicamentos al igual que errores, incumplimiento y fallo terapéutico.
Por otro lado, en último término se debe considerar a la especialidad farmacéutica la responsable del efecto adverso, puesto que las diferencias de formulación pueden entrañar cambios en la biodisponibilidad del principio activo e influir en la aparición de RAM o bien la variación de los excipientes entre una marca y otra.
Eventos adversos a medicamentos: daños potenciales o reales derivados de una intervención relacionada con un medicamento (Lacasa, 2001). Este término engloba tanto a las RAM como a los errores de medicación e intoxicaciones por fármacos. En términos generales podemos decir que hablamos de RAM cuando los medicamentos se utilizan de modo apropiado, y de errores de medicación cuando se utilizan de modo inapropiado.
2.2.4Características que definen una reacción adversa en un paciente concreto
Idealmente, un efecto adverso a un medicamento que tiene lugar en un paciente debe esta definido por las siguientes características (Venning, 1987):
a) Manifestaciones clínicas o analíticas subjetivas y/o objetivas y la secuencia temporal con respecto a los medicamentos implicados
b) Grado de severidad. Venulet establece las siguientes categorías:
–Leve o menor: aquellas RAM que no requieren tratamiento, no complica significativamente la enfermedad primaria y el fármaco sospechoso puede o no ser retirado.
–Moderada: la sintomatología es marcada, pero los órganos vitales están afectados moderadamente. Se requiere el tratamiento de la RAM, hospitalización del paciente o prolongación de la hospitalización al menos durante un día.
–Grave o severa: aquéllas fatales o que amenazan directamente la vida del paciente, disminuyen las expectativas de vida del mismo o persistencia de la RAM durante más de un mes.
c) Frecuencia o prevalencia absoluta o relativa respecto a medicamentos similares. La frecuencia de las reacciones adversas según Fick es la siguiente:
–Elevada: cuando su prevalencia es más de 1:200
–Intermedia: prevalencia entre 1:10.000 y 1:200
–Baja: cuando se presenta con prevalencia de menos de 1:10.000
Existen otras clasificaciones de estimaciones de prevalencia:
–Frecuente: prevalencia del 10 % de los expuestos
–Ocasional: prevalencia entre el 1-10 % de los expuestos
–Rara: prevalencia menor al 1 % de los expuestos
d) Mecanismo de acción.
e) Causalidad. Existen distintos métodos para establecer la relación de causalidad entre la manifestación clínica y el fármaco sospechoso.
f)Factores relacionados con el paciente que pudieran predisponerle a padecer el efecto adverso, tales como:
–edad (en el caso de los pacientes geriátricos la tendencia a la patología múltiple y por tanto a la polimedicación constituyen el factor predisponente más importante)
–sexo
–desnutrición
–función renal
–función hepática
–genéticos
g) Tratamiento de la manifestación clínica y resultado de dicho tratamiento.
h) Evolución de la RAM; en el sentido de si ha sido reversible o, por el contrario, persisten secuelas de la misma.
2.2.5Clasificación de los efectos adversos a medicamentos de acuerdo con el mecanismo farmacológico
Se han realizado varias clasificaciones de las RAM; quizá la más útil es la propuesta por Rawlins y Thompson en (Venning, 1987; Chicano, 1996):
Reacciones tipo A. Aquéllas que son consecuencia de los efectos farmacológicos directos o indirectos del medicamento. Son dosis-dependientes, previsibles y de prevalencia y morbilidad elevada. En este grupo se incluyen:
–Alteraciones de la liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos, como es el caso de un efecto terapéutico excesivo, siempre que el fármaco haya sido prescrito a la posología adecuada. Como ejemplo se puede citar el coma hipoglucémico por antidiabéticos orales. Cuando el origen causal ha sido una sobredosificación accidental o intencionada pertenece al campo de la toxicología clínica.
–Efectos colaterales. Son aquéllos que pueden aparecer como consecuencia de la multiplicidad de acciones farmacológicas de un medicamento pero que no son deseables en una situación clínica determinada. Por ejemplo, la retención urinaria por neurolépticos.
–Efectos secundarios. Son consecuencia indirecta de la acción primaria del fármaco. Como ejemplo se puede citar la disbacteriosis por el uso de antibióticos.
Reacciones tipo B. Aquéllas imprevisibles y, por tanto, no relacionadas con las acciones farmacológicas del medicamento (no dosis dependientes). Son infrecuentes, pero a menudo más graves que las anteriores. En este grupo se incluyen:
–Reacciones de hipersensibilidad. Es la respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo inmunológico, bien a través de la formación de anticuerpos específicos, de linfocitos sensibilizados, o de ambos (anafilaxia, etc.).
–Reacciones idiosincrásicas. Se entiende por idiosincrasia a la respuesta cualitativamente anormal, diferente a su acción farmacológica, y en la que están involucrados mecanismos genéticos. Las RAM farmacogenéticas pueden alterar bien la farmacocinética o bien la farmacodinamia del medicamento (anemia hemolítica por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
Es interesante señalar que, desde un punto de vista de la salud pública, las reacciones dosis-dependientes son muy importantes, puesto que afectan a una mayor parte de la población y son evitables en una proporción elevada. No hay que olvidar que el fin último de la farmacovigilancia es la prevención y