Toxicología clínica. AAVV
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de causalidad entre medicamentos y reacción adversa: algoritmos de decisión
En el caso de las RAM, a menudo, es difícil discernir si una reacción determinada es consecuencia de la administración de un medicamento o del propio estado clínico del paciente, que a veces está en situación crítica, puede recibir varios medicamentos simultáneamente o sufrir varias enfermedades concomitantes.
Todas estas circunstancias han propiciado el desarrollo de métodos normalizados (algoritmos) para la adscripción de un efecto adverso a un fármaco concreto (imputabilidad). En síntesis, estos algoritmos de decisión consisten en cuestionarios de preguntas cuyo resultado cataloga a cada RAM en definida, probable, posible, o dudosa, lo que nos informa acerca de la probabilidad de que el efecto adverso sea consecuencia del medicamento. Estas categorías de probabilidad son distintas según el método utilizado. El algoritmo utilizado en España es el de Karch-Lasagna (1977).
Definitiva
–Existe una secuencia temporal razonable en relación con la administración del fármaco o con los niveles plasmáticos o tisulares del mismo
–La manifestación observada coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas del fármaco implicado
–Mejora al interrumpir la administración del fármaco
–Reaparece al administrarlo de nuevo
Probable
–Secuencia temporal razonable
–Coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas
–Mejora al interrumpir la administración del fármaco
–No se explica por la situación clínica del paciente
Posible
–Secuencia temporal razonable
–Coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas
–Puede ser debida a la situación clínica del paciente o a otros fármacos administrados concomitantemente
Condicional
–Secuencia temporal razonable
–No coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas
–No puede ser explicada por la situación clínica del paciente
No relacionada
–No cumple con ninguno de los criterios mencionados
2.3La farmacovigilancia: parte de la farmacoepidemiología
La probabilidad de hallar RAM está en función de la población expuesta y su frecuencia de aparición. Es más, teniendo la suerte de que una manifestación clínica poco frecuente se detecte durante un ensayo clínico, a veces es difícil de asociar al fármaco, si ésta es rara y ocurre esporádicamente.
La farmacovigilancia puede considerarse como aquella parte de la epidemiología del medicamento que se ocupa de los efectos adversos después de la comercialización. Estos estudios se incluyen dentro de los ensayos en fase IV o poscomercialización. Es a partir del registro de un medicamento cuando se utiliza ampliamente en la población, cuando se empiezan a conocer algunos efectos dosis-dependientes en pacientes susceptibles de especial riesgo y los efectos inesperados o dosis-independientes en algunos pacientes, como las reacciones de hipersensibilidad e idiosincrásicas (Laporte, 1993).
Actualmente la farmacovigilancia constituye una disciplina que ha alcanzado un gran desarrollo, valiéndose para ello de distintos métodos como son (Laporte, 1993):
–Métodos epidemiológicos propiamente dichos (estudios casos control y de cohortes)
–Monitorización de eventos ligados a la prescripción
–Notificación voluntaria
–Vigilancia intensiva de pacientes hospitalizados
Finalmente, el valor de la información proporcionado por los distintos métodos utilizados en farmacovigilancia es función de tres componentes principales:
–Señales iniciales de un posible efecto adverso derivado del uso de un fármaco. Estas alertas suelen ser generadas por comunicaciones a revistas, comunicaciones espontáneas a organismos oficiales o estudios de vigilancia intensiva.
–Análisis intermedio de la importancia potencial de las señales iniciales mediante sistemas ágiles, como la conexión de archivos clínicos informatizados.
–Planteamiento de estudios de cohorte o casos-control, que deben ser reservados para cuestiones mayores debido al coste y tiempo requeridos.
2.3.1Notificación voluntaria de reacciones adversas a medicamentos
De todos los métodos empleados en farmacovigilancia, la notificación voluntaria (NV) de RAM es el sistema más universal. Su origen se remonta al año 1964, en el Reino Unido, donde se implantó por primera vez el sistema de la notificación voluntaria mediante una tarjeta de notificación amarilla (yellow card), enviada a todos los médicos. Requisito indispensable es la confidencialidad de la información. Por otro lado, de los destinos formularios de notificación, el que más aceptación ha tenido es el diseñado por el Committee on Safety of Medicines de la Gran Bretaña, pues la tarjeta amarilla resulta un documento de fácil cumplimentación y en el que constan los datos mínimos necesarios para llevar a cabo la imputabilidad entre la manifestación clínica y el fármaco sospechoso. También ha sido acertado el color distinto y llamativo respecto a otros impresos.
La principal ventaja de la NV radica en que abarca a toda la población y a todos los medicamentos y por tanto es excelente en la generación de alertas. También cabe señalar, teniendo en cuenta la observación anterior, que su coste no es elevado. Por otro lado, el médico que diagnostica un acontecimiento como RAM es quien mejor puede comunicarlo. Sin embargo, el principal inconveniente de la NV es que genera pocas notificaciones y, por tanto, sólo se informa acerca de una pequeña parte de las RAM que realmente tienen lugar en la población, ello, unido a que se carece de datos de exposición, conlleva que no se puedan realizar cálculos de prevalencia (Planells 2001).
Las unidades básicas del sistema español la constituyen los centros autónomos de farmacovigilancia, formados por personal especialista en utilización de medicamentos, entre los que se designa un director. Estos centros son los receptores de las tarjetas amarillas, y el personal a él adscrito se encarga de codificar, evaluar y completar la información. Para llevar a cabo la imputabilidad de aquellos casos más relevantes, cuentan con un comité consultivo, formado por distintos especialistas médicos y un farmacéutico de hospital. Posteriormente, las tarjetas son transferidas al centro coordinador. Existe transmisión electrónica de datos entre los centros y el centro coordinador, el cual, a su vez, está conectado con el centro de la OMS en Uppsala (DOGV, 2002). Aparte de estas funciones, editan periódicamente un boletín informativo que es remitido los médicos y servicios de farmacia.
2.3.2Estudios de vigilancia intensiva
Este modo de llevar a cabo la farmacovigilancia se basa en el hecho de seleccionar un grupo de pacientes y controlar exhaustivamente todos los medicamentos que reciben, además de registrar cualquier hecho anómalo que se produzca, susceptible de ser una RAM. Es necesario efectuar la historia medicamentosa previa al ingreso y una cuidadosa recogida de datos analíticos.
Los estudios de vigilancia intensiva permiten estimaciones de prevalencia de las distintas manifestaciones clínicas inducidas por medicamentos respecto a los pacientes expuestos. Estas características pueden aprovecharse para clarificar aspectos de uso racional y también para analizar las causas de aumento inusual de algún tipo de RAM. Algunos ejemplos de estudios de este tipo son:
a)Seguimiento prospectivo de los efectos adversos por medios de contraste
En el primer caso, las tendencias actuales de avalar la práctica clínica mediante la medicina basada en la evidencia científica nos impulsa