I02 Bleiben die Schmerzen stets an den Stellen oder strahlen sie aus?

      I02.1 Strahlen nicht aus

      I02.2 Strahlen aus, in: (z.B. vom Nacken bis zur Fingerspritze): ___________

      ___________________________________________________________

      I03 Welcher Art sind Ihre Schmerzen überwiegend („Schmerz-

      Charakter“)?

      Sie sind: brennend - drückend - schneidend - bohrend - pulsierend - ziehend - klopfend - stechend - kribbelnd - krampfartig - dumpf - einschießend - einschnürend - sonst, wie: _________________________

      [Mehrfachnennungen möglich]

      dabei sind die Schmerzen überwiegend: gleichbleibend in der Stärke - mit „Auf-und-Ab“ - in Schüben verlaufend - sonst, wie: ___________________

      ___________________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Angaben bitte ergänzen]

      I04 Wo „spüren“ Sie Ihr Schmerzen zumeist?

      an der Körperoberfläche – unmittelbar unter der Haut - tief im Körper - außerhalb des Körpers - sonst, wo _______________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Angaben bitte ergänzen]

      I05 Sind die Schmerzen vergesellschaftet mit sonstigen Symptomen/

      Beschwerden?

      Nein

      Ja, mit:

      Brechreiz - Erbrechen - Lärmempfindlichkeit - Lichtempfindlichkeit - Augenflimmern - Harndrang - Ängsten - Schweißausbrüchen - Kreislaufbeschwerden * sonst: ________________

      [Mehrfachnennungen möglich - Nichtzutreffendes bitte streichen]

      I06 Kündigen sich Ihre Schmerzen mit „Vorwarnzeichen“ an?

       Nein Ja, mit: Unruhe - Kreislaufbeschwerden - Schwindel – Rötung -

      Sehbeschwerden - Schwellung - Einschränkung von Funktionen, welche ___________________________________________________________

      sonst: ______________________________________________________

      [Mehrfachnennungen möglich]

      I07 Geben Sie den von Ihnen subjektiv empfundenen

      „SCHMERZGRAD [SG]“ wie folgt an:

      [SG 0 = kein Schmerz - SG 1-2 = leichter Schmerz - SG 3 mäßiger, nicht im Alltag stark belastender Schmerz - SG 4-5 = noch mäßiger bis mittelstarker, aber schon belastender Schmerz - SG 6 = stärkerer Schmerz, stärker belastend - SG 7-8 = sehr starker und sehr belastender Schmerz - SG 9 = überaus starker und gravierend belastender Schmerz - SG 10 = extremer, fast nicht mehr auszuhaltender und in der Lebensführung gravierend einengender Schmerz]

      (Geben sie ferner stets an, ob der SG angegeben wird: [1] ohne Medikation oder [2] unter Medikation!)

      I07.1 SG-Breite bzw. SG während der Nacht (22 bis 06 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.2 SG-Breite bzw. SG am Morgen (06 bis 09 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.3 SG-Breite bzw. SG am Vormittag (09 bis 12 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.4 SG-Breite bzw. SG am Mittag bis frühem Nachmittag (12 bis 15 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.5 SG-Breite bzw. SG am Nachmittag bis zum frühen Abend (15 bis 18

      Uhr): SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.6 SG-Breite bzw. SG am Abend (18 bis 20 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.7 SG-Breite bzw. SG am späten Abend (20 bis 22 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I08 Seit welcher Zeit und seit welchem Ereignis haben Sie diese

      Schmerzen?

      Ich habe diese Schmerzen seit etwa ______ Monaten/Jahren

      Ursächlich mache ich dafür verantwortlich, die Erkrankung an __________

      ___________________________________________________________

      I09 Wie oft leiden Sie an & unter diesen Schmerzen?

      I09.1 ständig und ohne Pausen

      I09.2 mindestens 3-4x tgl.

      I09.3 mindestens 1x tgl.

      I09.4 fast tgl.

      I09.5 2-3x/Woche

      I09.6 1x/Woche

      I09.7 2-3x/Monat

      I09.8 1x/Monat

      I09.9 seltener, wie oft: __x im Jahr

      I10 Wie lange halten diese Schmerzen dann an?

      I10.1 sie sind ständig vorhanden

      I10.2 halten stets mehrere Stunden an

      I10.3 halten bis zu 1 Stunde an

      I10.4 halten bis zu 30 Minuten an

      I10.5 halten ___ Minuten an

      I10.6 dauern nur ____ Sekunden

      I11 Sind die Schmerzen seit Beginn bis zum heutigen Tage stets

      unverändert am gleichen Ort geblieben oder haben sie sich ausgedehnt

      bzw. lokal verändert?

      I11.1 Nein, unverändert geblieben

      I11.2 Haben sich wie folgt verändert und/oder ausgedehnt von...nach:

      ___________________________________________________________

      I12 Haben sich die Schmerzen im SG im Laufe der Zeit verändert?

      I12.1 Nein, sie sind unverändert über all die Zeit geblieben, auch bei

      wechselnder „Schmerz-Therapie“ bzw. bei unterschiedlichen

      Schmerzmitteln

      I12.2 Ja, die Schmerzen haben sich im Laufe der Zeit kontinuierlich