Внутренние болезни. Том 2. Коллектив авторов
Читать онлайн книгу.
к гипер-ЦВАД.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений при ОЛ требует от врача использования всего спектра антибиотиков. Показанием для их назначения, так же как для забора потенциально инфицированного материала, должна быть повышенная температура. В качестве наиболее вероятных очагов инфекции чаще других выступают полость рта, глотка, легкие, кожа, особенно в области промежности и ануса, места постановки внутривенных катетеров и мочевыделительный тракт. После взятия культур крови или другого потенциально инфицированного материала антибактериальная терапия у лихорадящих больных начинается немедленно. В качестве пробной может быть использована комбинация аминогликозидов, например гентамицина или амикацина, с активными в отношении Pseudomonas пенициллинами или цефалоспоринами. Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии должна быть сделана в соответствии с полученной информацией об инфекционном агенте и его чувствительности к антибиотикам. При отсутствии же эффекта от антибиотиков оправданно подключение к терапии противогрибковых (низорал, амфотерицин, орунгал, кансидас) или противовирусных (ацикловир) препаратов. Для подавления часто активирующейся при лейкозе пищевой флоры назначаются такие неадсорбируемые в кишечнике антибиотики, как неомицин и канамицин.
Коррекция анемии обеспечивается переливаниями эритроцитарной массы, а для профилактики кровотечений проводится переливание тромбоконцентрата.
При успешной индукции и закреплении ремиссии ее поддержание при ОЛЛ проводится не менее двух лет. Оно заключается в ежедневном назначении 6-меркаптопурина, еженедельном приеме метотрексата и в ежемесячной внутривенной инъекции винкристина, комбинированной с короткими (пятидневными) курсами кортикостероидов. В результате такой терапии полную клинико-гематологическую ремиссию удается получить у 90 – 95 % больных ОЛЛ детей и у 65 % взрослых, а пятилетняя выживаемость у детей может достигать 60 – 70 %. В случае рецидива лейкоза и купирования его при наличии донора ставится вопрос о трансплантации костного мозга или периферических стволовых клеток больного. Исключение составляют больные с прогностически неблагоприятными для ОЛЛ транслокациями t(9;22), t(4;11), t(1;19) и t(11;19), которым аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток при наличии HLA-совместимого донора должна быть предложена еще на этапе первой ремиссии. При этом индукцию ремиссии, так же как ее закрепление, у больных с Ph-позитивными ОЛЛ следует проводить комбинацией высокодозной химиотерапии и блокаторов тирозинкиназ. Естественно, что на первом этапе используют иматиниб (гливек), который является блокатором тирозинкиназ первой линии. Если он плохо переносится или неэффективен, в том числе в дозах 600 – 800 мг/сут, в отсутствие в клетках прогностически неблагоприятной мутации T315I переходят на терапию блокаторами тирозинкиназ второго порядка (дазатиниб, нилотиниб и др.). Далее, поскольку прогноз Ph-позитивных ОЛЛ неблагоприятен, всю перечисленную