Antikorruptions-Compliance. Simon Schafer
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Arzt zu Krankenhaus keine Verpflichtung des Arztes zur Zuweisung von Patienten vorzusehen, die Vergütung nicht direkt an die Zuweisung selbst zu koppeln und keine Exklusivität zu gewährleisten.
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Soweit ein Arzt eine Empfehlung für ein bestimmtes Krankenhaus ausspricht, ist eine konkrete Dokumentation des ärztlichen Rats und etwaiger Nachfragen in der Patientenakte ratsam, unter Umständen auch unter Verwendung eines Vordrucks, in dem eine bestehende Kooperation offengelegt und zugleich mehrere für eine Weiterbehandlung geeignete Krankenhäuser empfohlen werden. Sachliche Gründe für die Empfehlung eines bestimmten Krankenhauses können insbesondere gute Erfahrungen in der Zusammenarbeit, bessere Behandlungsergebnisse, besondere Ausstattung und moderne Operationstechniken sein. Soweit ein Arzt seinen Patienten mit Informationen entlässt, die ihm eine autonome Entscheidung ermöglichen, dürfte im Regelfall bereits kein tatbestandsmäßiges Zuführen vorliegen. Kritisch ist es hingegen, wenn ein Arzt den Eindruck erweckt, eine Weiterbehandlung sei nur in einem bestimmten Krankenhaus möglich, er eine Entscheidung sofort verlangt und diese sogleich umsetzt, etwa durch eine Terminvereinbarung. Zurückhaltung ist insbesondere geboten, wenn sich die Praxis in besonderer räumlicher Nähe zum weiterbehandelnden Krankenhaus befindet.[39]
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Ein besonders großes Risiko für die Einleitung strafrechtlicher Ermittlungen bergen intransparente und unangemessen erscheinende Vergütungsregelungen. In geeigneten Fällen mag es empfehlenswert sein, das Honorar an der konkreten Abrechnung im Außenverhältnis gegenüber dem Patienten bzw. Kostenträger anzulehnen. Letztlich entscheidend ist es jedoch in allen Fällen, dass die Vergütung dem konkreten Aufwand des Arztes und seiner Sachkunde sowie der Schwierigkeit und Komplexität des individuellen Behandlungsfalles gerecht wird. Pauschalierte Vergütungsmodelle sind im Vergleich hierzu zwar einfacher zu handhaben, bergen aber die Gefahr, dass eine vorab vereinbarte Vergütung durch unerwartete Entwicklungen unverhältnismäßig werden könnte. Soweit aus besonderen Gründen eine Vergütung vereinbart wird, die über den konkreten Leistungsanteil des Arztes hinausgeht, was beispielsweise zu Vermeidung eines unwirtschaftlichen Leerstands oder zur Auslastung von Geräten wirtschaftlich sinnvoll sein kann, sollten entsprechende Umstände dokumentiert werden. Als Kontrollüberlegung kann auch ein Vergleich mit den Gehältern im Krankenhaus tätiger Ober- oder Chefärzte und anderer niedergelassener Ärzte angestellt werden, wobei allerdings den besonderen unternehmerischen Risiken eines freiberuflich tätigen Externen Rechnung getragen werden darf.[40]
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Schließlich ist anzuraten, entsprechende Verträge gem. der Soll-Vorschrift § 24 MBO-Ä vor ihrem Abschluss der jeweils zuständigen Ärztekammer vorzulegen, damit diese im Rahmen eines Clearing-Verfahrens prüfen kann, ob die beruflichen Belange gewahrt sind. Auch wenn entsprechende Stellungnahmen nicht immer eindeutig sind, können daraus häufig wichtige Erkenntnisse für die Gestaltung der Zusammenarbeit abgeleitet werden. Vor allem jedoch werden Ermittlungsbehörden im Rahmen der Prüfung des Anfangsverdachts oder zu Beginn eines bereits eingeleiteten Ermittlungsverfahrens zunächst wenig invasive Ermittlungsmaßnahmen wie die Anforderung entsprechender Unterlagen von den Berufskörperschaften bevorzugen und in der Folge möglicherweise von Durchsuchungen oder anderen Maßnahmen mit größerer Eingriffsintensität absehen. Dies gilt insbesondere in Fällen, in denen sich die Beteiligten intensiv um rechtstreues Verhalten bemüht haben und der subjektive Tatbestand zweifelhaft ist.[41]
b) Kooperation von Ärzten mit Pharmafirmen
aa) Fortbildungsveranstaltungen
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Sponsoring von Fortbildungsveranstaltungen durch Pharmafirmen ist von erheblicher praktischer Relevanz. Dieser Bereich wird im Entwurf des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen mehrfach erwähnt und war bereits Gegenstand der höchstrichterlichen Rechtsprechung.[42] Zudem existieren umfassende Regelungen im ärztlichen Berufsrecht und in den Verhaltenskodizes der beteiligten Berufskreise.
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Nach § 32 Abs. 2 S. 1 MBO-Ä ist die Annahme von geldwerten Vorteilen ausdrücklich erlaubt, soweit diese ausschließlich für berufsbezogene Fortbildungen verwendet werden. Hinsichtlich der Teilnahme an einer wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltung findet sich in Satz 2 eine Konkretisierung, wonach ein gewährter Vorteil unangemessen ist, wenn er über die notwendigen Reisekosten und Tagungsgebühren hinausgeht.
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Detailliertere Anhaltspunkte liefern auch §§ 20, 22 FSA-Kodex Fachkreise und § 19 Verhaltenskodex der Mitglieder des „Arzneimittel und Kooperation im Gesundheitswesen e.V.“ (AKG e.V). Danach muss der berufsbezogene wissenschaftliche Charakter der Veranstaltung im Vordergrund stehen. Die Kosten für Bewirtung und Übernachtung dürfen einen angemessenen Rahmen nicht überschreiten, der Tagungsort soll im Regelfall im Inland bzw. innerhalb des EWR liegen und nicht nach seinem Freizeitwert ausgewählt werden. Weiterhin dürfen keine Unterhaltungsprogramme finanziert oder organisiert und keine Kosten für Begleitpersonen übernommen werden.
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Auch wenn strafbares Verhalten bei Einhaltung dieser detaillierten Regelungen nicht automatisch ausgeschlossen ist und ein Verstoß gegen die Bestimmungen nicht zur Strafbarkeit führen muss, liefern sie für die Praxis relevante Anhaltspunkte.[43] Insbesondere ist es naheliegend, dass die Ermittlungsbehörden bei offenkundigen Verstößen gegen Berufsrecht und Verhaltenskodizes eher geneigt sein werden, ein Ermittlungsverfahren einzuleiten bzw. Eingriffsmaßnahmen durchzuführen. So liegt eine strafbarkeitsbegründende Unrechtsvereinbarung bei einer zweitägigen Fortbildung im bayerischen Wald mit umfangreichem wissenschaftlichen Programm von vornherein fern, anders als etwa bei einer einwöchigen Veranstaltung auf Mallorca mit viel Zeit zur freien Verfügung und Übernahme der Kosten für Begleitpersonen.
bb) Anwendungsbeobachtungen
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Anwendungsbeobachtungen (AWB) werden in § 67 Abs. 6 AMG definiert als Untersuchungen, die dazu bestimmt sind, Erkenntnisse bei der Anwendung zugelassener oder registrierter Arzneimittel zu sammeln. AWB sollen dazu dienen, Rückmeldungen zur Verwendungspraxis und zum Therapieverlauf zu erhalten, indem Ärzte ihre Erfahrungen bei der Anwendung von Medikamenten, die sie den betreffenden Patienten ohnehin verschreiben würden, dokumentieren. Auf diese Weise können Erkenntnisse über die praktische Wirksamkeit der Arzneien und ihre Alltagstauglichkeit gewonnen werden, die durch das Design der vor Zulassung von Arzneimitteln durchzuführenden Studien nicht zu Tage treten können. Dies betrifft etwa den Einfluss von Therapietreue und Begleiterkrankungen der Patienten. Auch können seltene Nebenwirkungen, Wechselwirkungen bei ungewöhnlichen Kombinationen mit anderen Medikamenten sowie der Einfluss individueller Ernährungsgewohnheiten erst bei Anwendung durch eine große Zahl von Patienten bekannt werden.[44]
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Das Ziel von Pharmafirmen wird allerdings häufig darin liegen, Ärzte durch finanzielle Anreize zu einer vermehrten Verschreibung ihrer Produkte zu motivieren bzw. diese jedenfalls bekannter zu machen und auf diese Weise die Verschreibungshäufigkeit und den Marktanteil zu erhöhen. Trotz zunehmender Regulierungsdichte scheinen AWB häufig weniger dem wissenschaftlicher Erkenntnisgewinn als vielmehr der Setzung vertriebsfördernder Impulse zu dienen.[45]
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Der Gesetzgeber hat vor diesem Hintergrund im Entwurf des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen die Ambivalenz von AWB betont. Sie seien forschungs- und gesundheitspolitisch wünschenswert, sofern sie nicht dem reinen Marketing dienen und ihre Ergebnisse öffentlich zugänglich gemacht werden. Andererseits hätten sich in der Vergangenheit gerade vertragliche Vereinbarungen über die Durchführung von Anwendungsbeobachtungen als Möglichkeit für eine korruptive Einflussnahme auf das Verschreibungsverhalten von Ärzten erwiesen.[46]
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§§ 63f, 67 Abs. 6 AMG sehen umfassende und detaillierte Verpflichtungen