Хроническая сердечная недостаточность (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Юрий Малов
Читать онлайн книгу.
разделить СН на систолическую и диастолическую, на наш взгляд, обусловлены отсутствием надежных методов оценки систолической функции ЛЖ. Основным параметром измерения систолической функции является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Однако эта величина нередко оказывается неизменной (≥ 45 – 50 %) даже у больных с явными признаками ХСН. Она в значительной мере зависит от объемов ЛЖ во время систолы и диастолы и от частоты сердечных сокращений, а потому не может быть мерилом сократительной функции сердца (Драпкина О. М. [и др.], 2009).
В связи с этим появилось понятие «СН с сохраненной систолической функцией» (СН ССФ) или, что более правильно, «СН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка» (СН СФВ ЛЖ). Частота встречаемости больных с СН СФВ ЛЖ зависит от тяжести состояния обследуемых больных и от методов выявления систолической сердечной недостаточности. Понятие СН СФВ ЛЖ не равнозначно понятию СН ССФ. Нормальная ФВ не гарантирует нормальной систолической функции. Более того, повышенная ФВ также, по нашим данным, является признаком систолической недостаточности левого желудочка. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов четко зафиксировано, что ФВ ЛЖ не является показателем сократимости ЛЖ, поскольку зависит от величины объема полости ЛЖ, преднагрузки, постнагрузки, ритма сердца и функции клапанов. ВФ важна при СН вследствие прогностической значимости и по той причине, что большинство клинических исследований отбирали пациентов, основываясь на данном показателе.
Известно, что в основе мышечного сокращения лежит циклическое взаимодействие миозина с актином, сопровождающееся гидролизом аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Максимальная сила сокращения определяется числом актин-миозиновых связей, действующих одновременно, и тянущей силой, которую может развивать каждая такая связь. Скорость сокращения зависит от времени, в течение которого актин-миозиновая связь развивает тянущую силу, отсоединяет и освобождает актиновые центры для нового взаимодействия. На основании этих данных считается, что скорость сокращения желудочков служит мерой сократимости, а не величины ФВ. Удлинение систолы, вызванное неодновременным связыванием актина с миозином, может указывать на неполноценную функцию миокарда. К тому же следует добавить, что используемые нормативные показатели ФВ являются договорными, а не научно обоснованными. Диастолическую СН рассматривают как недостаточность кровообращения при сохраненной систолической и нарушенной диастолической функции ЛЖ (Терещенко С. Н. [и др.], 2000). О. М. Драпкина [и др.] (2009) под диастолической СН подразумевают клинические признаки СН, при которых ФВ ЛЖ остается нормальной. Хотя, как мы уже указывали, ФВ ЛЖ per se нельзя использовать в качестве диагностического критерия ХСН. Классическое определение диастолической дисфункции подразумевает чисто патофизиологический аспект – неспособность ЛЖ заполняться, т. е. принимать в себя объем крови,