Curriculum Prothetik. Jörg R. Strub
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fällt die durchschnittliche Funktionszeit von herausnehmbarem Zahnersatz mit 8 bis 10 Jahren (Vermeulen 1984) deutlich geringer aus als die von festsitzendem Brückenersatz, die bei etwa 20 Jahren liegt (Kerschbaum 2004). Langzeitergebnisse aus kontrollierten und randomisierten klinischen Studien zu Teilprothesen, die über Präzisionsgeschiebe (Attachments) und andere Verbindungselemente verankert sind, liegen bisher nicht vor. Eine systematische Übersichtsarbeit über klinische Studien mit Teilprothesen konnte keine Meta-Analyse der Ergebnisse mit den unterschiedlichen Verankerungsmitteln (extrakoronale Geschiebe, Doppelkronen, Gussklammern) durchführen, da die Datenlage dafür zu heterogen war (Moldovan et al. 2018). Vergleicht man allerdings die publizierten Überlebensraten von über extrakoronale Geschiebe verankerten Teilprothesen mit denen von über Gussklammern verankerten Prothesen, so ergeben sich bezüglich der Überlebensraten keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen den Verbindungselementen.
So kamen Vermeulen (1984) und Vermeulen et al. (1996) in einer Nachuntersuchung an Patienten, die mit unterschiedlichen Formen von herausnehmbarem Zahnersatz versorgt waren, zu folgenden Ergebnissen: Im Oberkiefer mussten nach 5 Jahren bei 25 % und nach 10 Jahren bei 55 % restaurative Maßnahmen durchgeführt werden. Für den Unterkiefer lauteten die entsprechenden Zahlen 35 % bzw. 60 %. Nach 8 Jahren waren noch 50 % der geschiebeverankerten Teilprothesen in situ, wobei Freiendprothesen eine kürzere Halbwertszeit aufwiesen. Damit hatten präzisionsverankerte Teilprothesen eine kürzere Lebensdauer als gussklammerverankerte Teilprothesen, deren Halbwertszeit in dieser Studie erst nach 10 Jahren erreicht war. Frakturen und Korrekturen betrafen vor allem Freiendprothesen: Nach 5 Jahren wiesen 16 % der Prothesen Frakturen auf. Sättel mussten bei Freiendprothesen im Unterkiefer in 71 % (nach 5 Jahren) bzw. 90 % (nach 10 Jahren), im Oberkiefer in 64 % (nach 10 Jahren) korrigiert werden. In 5 % der Fälle wurden die angefertigten Prothesen nicht getragen, wobei zwischen Ober- und Unterkiefer keine Unterschiede bestanden. Hinsichtlich Knochenabbau und Zunahme der Beweglichkeit hatten Pfeilerzähne eine signifikant schlechtere Prognose als homologe, kontralaterale Nichtpfeilerzähne.
Auch in einer retrospektiven, longitudinalen Analyse fanden Kerschbaum und Mühlenbein (1987) bezüglich der Überlebensraten von herausnehmbaren Prothesen von privatversicherten Patienten keine Unterschiede zwischen mit Gussklammern und mit Geschieben verankertem Zahnersatz. Die Beobachtungszeit betrug 8 bis 9 Jahre.
In einer Nachuntersuchung von 53 über T-Geschiebe verankerte Teilprothesen (mittlere Beobachtungszeit 6,7 Jahre, Zeitspanne der Tragezeit 2 Monate bis 25 Jahre) betrug die Misserfolgsrate nach 5 Jahren 25,7 %, nach 10 Jahren 29,0 % und nach 15 Jahren Beobachtungszeit 53,3 % (Öwall 1991, 1995). Diese außergewöhnlich guten Ergebnisse lassen sich möglicherweise mit einem guten Nachsorgeprogramm und der doch relativ kleinen Fallzahl von Teilprothesen mit langer Beobachtungszeit erklären.
In einer retrospektiven Untersuchung an 112 Patienten mit 130 kombiniert festsitzend-herausnehmbaren Restaurationen (mittlerer Beobachtungszeitraum: 6 Jahre) lag die errechnete Erfolgsrate bei insgesamt 61,5 % (Studer et al. 1998). Biologische Misserfolge waren mehr als dreimal so häufig wie technische Fehler, dabei ragten Pfeilerzahnfrakturen als dominierender Einzelfaktor heraus (29 Fälle). Ein signifikanter Unterschied in den Überlebensraten bestand in der Art der verwendeten Geschiebe. In der Gruppe sehr starrer Geschiebe (n = 76) betrug die mit der Kaplan-Meier-Methode berechnete 8-Jahres-Überlebensrate nur 30,1 %, während sie bei Verwendung weniger starrer Geschiebe (n = 54, Geschiebe individuell gefräst oder mit Plastikeinsätzen) nach dieser Zeit 93,1 % betrug. Zu der Gruppe der weniger starren Geschiebe gehörten allerdings auch Adhäsivattachments, wodurch erklärbar ist, dass in dieser Gruppe deutlich weniger Pfeilerzahnfrakturen auftraten als in der starren Gruppe mit ausschließlich Kronenpfeilern. Leider wurde die Anzahl der Adhäsivattachments in dieser Studie in der Publikation nicht angegeben.
In einer multizentrischen Studie mit 152 behandelten Patienten, an der 14 prothetische Abteilungen deutscher Universitäten beteiligt waren (Walter et al. 2001), wurden über Mini-SG-Geschiebe (mit Umlauf und Interlock) verankerte Teilprothesen zur Versorgung beidseitig verkürzter Zahnreihen verglichen mit der Nichtversorgung bei fehlenden Molaren (Therapiekonzept der verkürzten Zahnreihe; Käyser 1994). Nach 10 Jahren Beobachtungszeit waren weder bezüglich der Extraktionsraten noch bezüglich der Lebensqualität signifikante Unterschiede zwischen diesen beiden Versorgungsformen nachweisbar (Walter et al. 2018, Reissmann et al. 2019).
Die Versorgung unilateraler Freiendsituationen mit einer einseitig über ein extrakoronales Geschiebe verankerten Teilprothese (kein transversaler Verbinder, sog. Monoreduktor) scheint mit einer erheblich erhöhten Misserfolgsrate einherzugehen. In einer klinischen Vergleichsstudie mit uni- und bilateral für ein extrakoronale Geschiebe verankerten Teilprothesen betrug nach 5 Jahren die Erfolgsrate der bilateral verankerten Teilprothesen 70 %, die der unilateral verankerten Prothesen aber nur 30 % (Schmitt et al. 2011), weshalb der Monoreduktor zur Versorgung einer unilateralen Freiendsituation nicht empfohlen werden kann.
Übersichtsarbeiten über Studien mit Adhäsivattachments liegen bisher nicht vor. Klinische Nachuntersuchungen von mit Adhäsivattachments versorgten Patienten ergaben jedoch ähnlich gute Erfolgsraten wie bei metallkeramischen Adhäsivbrücken (Marinello 1991). Daten einer multizentrischen Beobachtungsstudie der Arbeitsgruppe um Kerschbaum (persönliche Mitteilung 1999) wiesen nach 7,5 Jahren Beobachtungszeit für Adhäsivattachments eine primäre Erfolgsrate von 78,4 % auf (vgl. Kern und Simons 1999). Wiederbefestigungen und Neuanfertigungen führten dazu, dass nach dieser Zeit noch über 95 % der Fälle mittels Adhäsivattachment versorgt waren.
Auch verglichen mit anderen Formen des abnehmbaren Zahnersatzes erscheinen die Erfolgsraten von über Adhäsivattachments verankerten Teilprothesen vielversprechend. Diese Erfolgsraten sind nicht niedriger, sondern eher höher als die der herkömmlichen Formen des abnehmbaren Zahnersatzes, so dass dieser Behandlungsmethode – auch unter dem Gesichtspunkt der klinischen Bewährung – eine weitere Verbreitung zu wünschen ist. Leider wird diese minimalinvasive Behandlungsmethode an den deutschen Universitäten häufig nicht im Detail gelehrt (Wolfart und Kern 2004), was sich innerhalb eines guten Jahrzehnts leider auch nicht geändert hat (Passia und Kern 2017). Da diese Methode sowohl für Fehler im zahnärztlichen als auch im zahntechnischen Bereich anfälliger ist als konventionelle Verfahren, sollte vor ihrer klinischen Anwendung aber eine adäquate Aus- bzw. Weiterbildung auf diesem Gebiet stattgefunden haben (vgl. Kap. 29).
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es bislang keinen Nachweis dafür gibt, dass präzisionsverankerter Zahnersatz hinsichtlich der Lebensdauer klammerverankertem Zahnersatz überlegen ist. Verglichen mit klammerverankerten Teilprothesen liegen die Vorteile von präzisionsverankertem Zahnersatz insbesondere in der besseren Ästhetik und in dem höheren Patientenkomfort.
35.8 Klinisches und labortechnisches Vorgehen bei konventionellen Geschieben
Nach Anamnese und Befundaufnahme sowie Anfertigung der notwendigen Röntgenaufnahmen (Panoramaschichtaufnahme, Zahnfilm-Status) erfolgt in Ober- und Unterkiefer mit Hilfe von konfektionierten Löffeln eine Situationsabformung mit Alginat. Eine Gesichtsbogenübertragung sowie eine Kieferrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposition schließen sich an. Der Herstellung von Studienmodellen im Labor folgt eine schädelbezügliche Montage dieser Modelle im Artikulator (vgl. Kap. 5). Dort und im Parallelometer findet eine Modellanalyse statt. Wenn die endgültige Diagnose und Planung des weiteren Vorgehens abgeschlossen ist, folgt zunächst die Vorbehandlung (Hygienephase und präprothetische Vorbehandlung), nach deren Abschluss eine Reevaluation der intraoralen Situation.
Die prothetische Phase der Behandlung wird durch ein diagnostisches Wax-up und ein diagnostisches Set-up am Studienmodell eingeleitet. Über das in der Regel additive diagnostische Wax-up wird bei angestrebten Veränderungen im Frontzahnbereich ein Silikonschlüssel gefertigt, der zur Herstellung eines Mock-up verwendet wird (vgl. Kap. 30.21). Set-up und ggf. Mock-up werden am Patienten anprobiert und – falls notwendig – modifiziert, und diese Modifikationen über einen Silikonschlüssel