ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать. Андрей Мжельский
Читать онлайн книгу.
акцент по сбору жалоб в данном случае – используя имеющуюся информацию о пациенте в его ИЭМК, получить дополнительные данные для поиска возможной причины расстройства здоровья пациента.
Время на сбор и фиксирование жалоб в МИС – среднее из трех вариантов, степень детализации информации о жалобах – средняя.
3 вариант
Пациент повторно обратился к одному и тому же врачу (например, в рамках динамического наблюдения), сведения о пациенте имеются в МИС. При этом пациент может как жаловаться на состояние своего здоровья, так и не предъявлять никаких жалоб.
Основной акцент по сбору жалоб в данном случае (при их наличии) – используя имеющуюся информацию о пациенте в его ИЭМК, получить дополнительные данные для оценки ранее выявленного расстройства здоровья, эффективности назначенного лечения и, возможно – поиска причины ранее не установленного расстройства здоровья.
Время на сбор и фиксирование жалоб в МИС – среднее или минимальное (в случае, если пациент жалоб не предъявляет), степень детализации об имеющихся жалобах – средняя или высокая.
Для фиксирования информации по жалобам в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.
1. Вид жалобы – основной симптом (или симптомы), описываемые пациентом на приеме у врача, в том числе:
– боль;
– головокружение;
– тошнота;
– рвота;
– слабость;
– сердцебиение;
– усталость и т. д.
2. Характеристики жалобы – данные, дополняющие информацию о жалобах, описываемых пациентом.
Они могут быть общими для различных видов жалоб, например – время возникновения, а могут быть уникальными, характерными только для одного вида жалоб, например – интенсивность боли.
Необходимо учитывать, что пациенты (особенно страдающие хроническими заболеваниями), предъявляют, как правило, несколько жалоб за один прием у врача.
Пример данных, необходимых для описания информации в структурированном виде по жалобе «боль» представлен на схеме (Рисунок 2).
Рисунок 2. Данные для структурированного описания боли
Фиксирование информации о жалобах, анамнезе заболевания, анамнезе жизни, образе жизни и других данных в структурированном виде может использоваться в системе поддержки принятия врачебных решений (СППВР) – для формирования диагноза, определения схемы лечения и других задач.
В данной главе рассмотрим короткий пример: пациент пожаловался врачу на боли в грудной клетке.
Врач, фиксируя информацию о жалобе и ее характеристиках в МИС в структурированном виде, формирует сведения, необходимые для исключения заболеваний, при которых характерны подобные жалобы:
– заболевания дыхательной системы (например, пневмония);
– заболевания сердечно-сосудистой системы (например, стенокардия);
– заболевания