Capítulo I

      Desinstitucionalización: otra vía (la reforma psiquiátrica italiana en el contexto de la europa occidental y de los “países avanzados”)1

      1. La Psiquiatría reformada en Europa y en los EE.UU.

      La desinstitucionalización se convierte en “deshospitalización”

      La gran campaña reformadora en Europa y EE.UU., que ha afectado, en grado diverso, los sistemas de Salud Mental, estaba animada por el intento de renovar la capacidad terapéutica de la psiquiatría, liberándola de sus funciones arcaicas, de control social, coacción y segregación.2

      En este contexto cultural y político, desinstitucionalización era una palabra de orden central, utilizada para muchos y variados objetivos.

      Para los reformadores compendiaba esos diversos objetivos; para los grupos de técnicos y políticos radicales simbolizaba la esperanza de la abolición de todas las instituciones de control social y se amparaba en la perspectiva antipsiquiátrica; para los administradores era, sobre todo, un programa de reducción económica y administrativa, sinónimo de reducción de camas hospitalarias y una de las primeras operaciones consecuentes de la crisis financiera.

      Pues bien, la desinstitucionalización se ha realizado sobre todo con este último significado. Es decir, ha sido practicada como “deshospitalización”, política de altas, reducción más o menos gradual de camas (y en alguna ocasión, desde luego no frecuente, cierre más o menos brusco de hospitales psiquiátricos). Entre otras cosas, como es conocido, en esta versión la desinstitucionalización sobrevive a la crisis de la política de Salud Mental que había hecho de ella una bandera, y se muestra coherente con las orientaciones neoliberales y conservadoras del reajuste del mismo Welfare3. En lugar de bandera o mito, es atribuida a los reformadores y evocada para liquidar la voluntad de cambio de aquella época, o para alimentar la autocrítica de los reformadores mismos. Para orientar el discurso sobre el significado que ha adquirido la desinstitucionalización, en las experiencias avanzadas de Italia, para el grupo de técnicos que coherentemente han sostenido la exigencia, afirmamos, desde ahora, que no ha sido entendida en los términos reduccionistas de una “perspectiva abolicionista” de tipo político radical, y no ha sido nunca identificada con las externaciones (y esto especialmente en los lugares que han promovido la reforma del 78).

      En sus intenciones todas las reformas psiquiátricas de los años 60, en Europa, se proponían llegar a superar gradualmente la internación en los manicomios mediante la creación de servicios en la comunidad, el desplazamiento de la intervención terapéutica hacia el contexto social de la persona, la prevención, la rehabilitación, etc. Esta transformación de la base organizativa de los sistemas de Salud Mental ha roto el predominio cultural del modelo segregador clásico de la psiquiatría, en el cual el manicomio constituía la única respuesta al malestar psíquico. En esta perspectiva, se han multiplicado las estructuras extrahospitalarias, médicas y sociales, que deberían haber acogido a los pacientes dados de alta de los hospitales psiquiátricos y constituir un filtro contra ulteriores hospitalizaciones.

      ¿Pero qué efectos, deseados o no, han tenido estos cambios? ¿Qué eficacia ha demostrado respecto al objetivo de superar la internación?

      El análisis de la psiquiatría reformada pone en evidencia algunos rasgos comunes:

      a) La internación psiquiátrica continúa existiendo en Europa y EE.UU. En todos los sistemas de Salud Mental nacidos de la reforma, a pesar de las intenciones que los animaban, permanecen los hospitales psiquiátricos y las estructuras de internación, y tienen un peso que no es precisamente secundario: se calcula que, por ejemplo, en Europa estas estructuras acogen, bajo estatutos distintos, a un millón de personas, aproximadamente. La política de “deshospitalización” se ha acompañado de una reducción en la duración de las estancias y de un aumento complementario de las altas y de las recaídas. En otras palabras, los hospitales psiquiátricos han sido, en parte, reorganizados según la lógica del revolving door.4

      Al mismo tiempo, junto a ellas han entrado en funcionamiento otras estructuras de tipo asistencial o judicial que internan, bajo epígrafes diversos, pacientes psiquiátricos. La desinstitucionalización, entendida como política de externaciones, ha producido el abandono de sectores relevantes de la población psiquiátrica y, en conjunto, por ello, también la transinstitucionalización (traspaso a residencias de reposo, residencias para ancianos, lugares de crónicos “no psiquiátricos”, etc.), y nuevas formas de internación. (ROSÉ, 1979; WARREN, 1980; SAID, 1981; MORRISEY, 1982).

      b) Los servicios territoriales o comunitarios favorecen la internación en vez de sustituirla.

      Los servicios territoriales son lugares en los que se expresa la renovada intención terapéutica de la psiquiatría, que quería, finalmente, liberarse de la función impropia de la custodia y de la coacción. Se han desarrollado al lado del hospital psiquiátrico y se han especializado siguiendo la lógica de un “servicio para cada problema” (CASTEL et al, 1979; DE LEONARDIS, MAURI, 1980-1983).

      Cada problema viene seleccionado y asumido en base al criterio de la coherencia, de la pertinencia, con los códigos de prestación del servicio. En general, en Europa, los servicios psiquiátricos han utilizado esta lógica para diferenciase en tres modelos principales:

      El modelo médico: que tiene su lugar institucional de elección en el hospital general, y su prestación principal es la suministración de fármacos.

      El modelo de ayuda social: que privilegia las condiciones materiales de vida de la persona y ofrece asistencia social.

      El modelo de escucha/terapéutica: que privilegia la vivencia subjetiva y ofrece psicoterapia.

      Esta división macroscópica se ha concretado en una compartimentación total, y ausencia de relaciones entre los diversos tipos de servicios, que han marchado separados unos de otros y se han articulado en una ulterior especialización y en la fragmentación para particulares tipos de prestaciones. Este desarrollo es particularmente visible en el campo de la psicoterapia (CASTEL, 1981).

      Los análisis sociológicos y sociopsiquiátricos han insistido sobre los riesgos ligados a esta difusión y especialización de los servicios psiquiátricos en la comunidad: psiquiatrización de los problemas sociales y difusión capilar de los mecanismos de control social (piénsese en el caso extremo de la terapia para los normales).

      Pero estas preocupaciones han ensombrecido efectos complementarios de ellas, es decir, los efectos de la selección, de la falta de respuesta a los problemas y a los sufrimientos de las personas, del abandono. Detengámonos un momento sobre esto. El elevado nivel de especialización y de refinamiento de las técnicas de intervención tiene como consecuencia una elevada selección de los pacientes que se toman a cargo. Es decir, los servicios funcionan según una lógica de agencia:5 seleccionan los problemas en base a la propia competencia y para el resto se puede decir “no es un problema nuestro”. Esto significa, en primer lugar, que los pacientes deben de saber presentar las demandas de forma coherente con el tipo de servicio, o deben ser conscientes, o al menos deben presentar problemas pertinentes para las prestaciones ofrecidas. En segundo lugar, la eficacia de las prestaciones dadas, a menudo contraídas por motivo del esfuerzo de especialización profesional de los trabajadores y de los servicios, si se correlacionan y se ponderan en relación al número de demandas y problemas, que no son ni siquiera tomadas en consideración, se revela muy deficiente. Finalmente, por consiguiente, este modo de funcionar de los servicios psiquiátricos, especializados y selectivos, hace que las personas sean desplazadas y “peloteadas” entre las competencias diversas y, en definitiva, no tomadas a cargo y abandonadas a sí mismos. El abandono de que estaba acusada la política de deshospitalización es una práctica cotidiana, aunque de una manera