Vivir sin manicomios. Franco Rotelli
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una tarea constitutiva de la psiquiatría que, una vez examinada, arroja una luz crítica sobre la acumulación de códigos diagnósticos, aparatos organizativos y administrativos y especializaciones terapéuticas. Todo aparece como un andamiaje tendiente más bien a ocultar y remover aquella tarea constitutiva y, quizá también, mediante la separación del problema no resuelto, a mantener indemne la credibilidad del teorema racionalista, problema-solución. En otras palabras, los psiquiatras italianos innovadores (de Gorizia, en los años 60, y después en Trieste en los años 70 y en la actualidad) trabajan sobre la hipótesis que el mal oscuro de la psiquiatría está en haber separado un objetivo ficticio, “la enfermedad”, de la existencia global de los pacientes y del cuerpo o tejido de la sociedad. Sobre esta separación artificial se ha construido un conjunto de aparatos científicos, legislativos y administrativos (las instituciones, precisamente), todos referidos a la enfermedad. Es este conjunto lo que es preciso desmontar (desinstitucionalizar) para retomar contacto con la existencia de los pacientes, en tanto que “existencia” enferma.
Sin embargo, el carácter radical de esta crítica del manicomio, como revelación de la psiquiatría y de su papel en el sistema institucional, no lleva a los psiquiatras italianos innovadores a desembocar en el callejón de la anti-psiquiatría. El recorrido que a partir de ese momento tuvo lugar es más complejo e indirecto: es precisamente el trayecto de la desinstitucionalización. En ella, están contenidos el objetivo y la acción terapéutica (por lo tanto no se hace “política”), y al mismo tiempo se utiliza el poder, residual pero insustituible, que la psiquiatría tiene en el sistema institucional, como poder de transformación (y por tanto se hace “política”).
El primer paso en esta dirección, es decir, el primer paso de la desinstitucionalización, ha sido el de comenzar a desmontar la relación problema-solución renunciando a perseguir aquella solución racional (tendencialmente óptima) que en el caso de la psiquiatría es la normalidad plenamente restablecida. Esto, como veremos, no significa, de hecho, que se renuncie a curar.7
Esta “inversión” de la solución opera un cambio de óptica profundo y duradero que afecta al conjunto de las acciones e interacciones institucionales. Ya no se está frente a un problema dado, respecto al cual se formulan y se aplican soluciones; estamos, más bien, implicados en la confrontación con un andamiaje de respuestas científicas, terapéuticas, normativas y organizativas que se autolegitiman como soluciones racionales definiendo, formando y reproduciendo el problema a su propia imagen y semejanza. Desde el punto de vista de la observación del manicomio resulta evidente que en la relación que liga problema-solución es la solución la que formula el problema, en el sentido que le da nombre y forma. Por ello, este primer paso de la desinstitucionalización consiste en el hecho de que no se pretende ya tanto afrontar la etiología de la enfermedad (se renuncia precisamente a cada intención de explicación causal), sino que se nos orienta, por el contrario, hacia una intervención práctica que retroceda en la cadena de las determinaciones normativas, de las definiciones científicas, de las estructuras institucionales a través de las cuales la enfermedad mental -es decir, el problema- ha adquirido aquella forma de existencia y de expresión.8 Por tanto, la inversión de la solución orienta globalmente la acción terapéutica como acción de transformación institucional.
Retomando y precisando más el título de este apartado, podemos afirmar que la desinstitucionalización es un trabajo práctico de transformación que desarticula la solución institucional existente para desmontar (y remontar) el problema. Concretamente, se modifican los modos en que son curadas las personas (o no curadas) para transformar su sufrimiento, porque la terapia no es entendida únicamente como búsqueda de la solución-curación, sino más bien como un conjunto global, cotidiano y elemental, de estrategias indirectas e inmediatas que consideran el problema a través de la revisión crítica sobre los modos de ser de la terapia misma.
¿Qué cosa es, tal como aquí se trata, la institución? Es el conjunto de aparatos científicos, legislativos y administrativos, de códigos de referencias y de relaciones de poder que se estructuran en torno al objeto de la enfermedad. Pero si el objeto en vez de ser la enfermedad deviene la existencia-sufrimiento de los pacientes y su relación con el cuerpo social, entonces desinstitucionalización será el proceso crítico-práctico para la reorientación de todos los elementos constitutivos de la institución hacia este objetivo bien distinto.
La ruptura del paradigma que fundamenta a estas instituciones se refiere al paso desde una investigación causal a la reconstrucción de una concatenación posibilidad-probabilidad. Se rompe la rigidez mecanicista constitutiva del proceso de la “enfermedad”.
El proceso de desinstitucionalización se vuelve entonces reconstrucción de la complejidad del objeto. El énfasis no se pone ya sobre el proceso de curación sino sobre el proyecto de “invención de la salud” y de “reproducción social del paciente”. Se alude a la escasa verosimilitud de nuestra ciencia. Si no existe solamente un mundo productivo definido en el que estar, no existe tampoco una salud, sino que existen miles.
Se trata de decir que es posible de reproducirse en mil formas diversas, pero que éstas deben ser practicables. Se trata de utilizar la riqueza infinita de los roles sociales posibles. Pero es preciso promover activamente esta posibilidad.
El problema no es la curación (la vida productiva) sino la producción de vida, de sentido, de sociabilidad, la utilización de las formas de disipación. Por esto, los encuentros, las fiestas, el espacio comunitario, la reconversión continua de los recursos institucionales y, consiguientemente, la afectividad y la solidaridad llegan a ser momentos y objetivos centrales en la economía terapéutica (que es economía política) que está en la conexión entre la materialidad del espacio institucional y la potencialidad de los recursos subjetivos.
Aquí, en la ruptura del paradigma clínico se intuye el rol central de los servicios modernos, del verdadero “Welfare”, como multiplicador institucional de energías. Y aquí se juega en un nivel no formal, el problema de las fuentes de energía a recoger en el proceso de aplicación de la Ley 180.9 Pero de esto trataremos más adelante.
Limitándonos a la clínica, la cuestión planteada por la desinstitucionalización es que no podemos imaginar una psicopatología y una clínica que no incorporen en el análisis y ulteriormente en la práctica terapéutica y de transformación las estructuras existentes, los profesionales, el campo psiquiátrico. La emancipación terapéutica (que llega a ser el objetivo sustitutivo de la curación) no puede ser más que la puesta en práctica de acciones y comportamientos que emancipen la estructura entera del campo terapéutico.
Este trabajo de desarticulación, fundamentalmente del interior del manicomio, presenta algunos aspectos cruciales que contribuyen a situar el significado de la desinstitucionalización italiana y la modalidad de su ulterior evolución.
2.2. La desinstitucionalización moviliza a todos los participantes implicados en el sistema de acción institucional
Los actores principales del proceso de desinstitucionalización son, sobre todo, los técnicos que trabajan en el interior de las instituciones, los cuales transforman la organización, las relaciones y las reglas de juego, ejerciendo activamente su rol terapéutico de psiquiatras, psicólogos, enfermeros, etc. Sobre esta base, también los pacientes se hacen actores, y la relación terapéutica llega a ser un recurso de poder que se utiliza para hacer una llamada a la responsabilidad y a los poderes de otros interlocutores institucionales, próximos y remotos: los administradores locales responsables de la Salud Mental, los técnicos de la organización sanitaria local, los políticos, etc. En otras palabras, los técnicos de la Salud Mental activan toda la red de relaciones que estructuran el sistema de acción institucional, y dinamizan las competencias, los poderes, los intereses, las demandas sociales, etc. (CROZIER; FRIEDBERG, 1977).
Por tanto ellos hacen, de una manera indirecta, política; esto es, permaneciendo vinculados a su profesión, que es un recurso de poder y una condición para realizar concretamente los objetivos de cambio. Este es un aspecto importante de la desinstitucionalización italiana, que la diferencia de otras experiencias en las cuales