Curriculum Prothetik. Jörg R. Strub
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Vorgehen innerhalb des synoptischen Konzeptes und kann in drei Behandlungsabschnitte untergliedert werden, die einen gleich hohen Stellenwert besitzen:
adäquate Vorbehandlung des Restgebisses
Planung, Herstellung und Eingliederung der Modellgussprothese
Nachsorge
Nur wenn jedem dieser Abschnitte ausreichend Bedeutung zugemessen wird, wird es möglich sein, Schäden am Restgebiss möglichst gering zu halten und den partiellen Zahnersatz über einen langen Zeitraum hin funktionstüchtig zu erhalten.
Die prinzipielle Vorgehensweise unterscheidet sich nicht von der, die bei anderen Formen des Zahnersatzes gewählt wird; daher folgt auch hier auf Anamnese, Befundaufnahme, Situationsabformung, Modellanalyse, Diagnose und Planung die Hygienephase.
Von großer Bedeutung ist die Mundhygienemotivation des Patienten, weil durch Plaqueansammlung bedingte kariöse Läsionen und parodontale Entzündungen nicht selten vorkommende Gründe für einen Misserfolg in der Versorgung mit Modellgussprothesen darstellen.
34.2 Klinik: Vorbehandlung des Restgebisses
Nachdem der Patient die Hygienephase durchlaufen hat (oder parallel mit ihr), erfolgt, sofern notwendig, die präprothetische Vorbehandlung. Es ist wichtig, spätestens vor Beginn der prothetischen Phase den Patienten über die geplante Versorgung mit einer Modellgussprothese aufzuklären. Hierbei sollte, damit der Patient wirksam einwilligen kann, auch eine Aufklärung über mögliche Alternativen erfolgen.
Aufgrund der guten Funktion der Schmelzätztechnik und der Dentinadhäsive ist es bei okklusalen und approximalen kariösen Läsionen bzw. Füllungen heute adäquat, eine adhäsiv befestigte Kompositfüllung (ohne Unterfüllung) defektorientiert zu legen und die Auflage darin zu präparieren. Wichtig ist allerdings, dass dabei kein Dentin freigelegt wird und eine minimale Kompositschicht am Kastenboden verbleibt. Werden Amalgamfüllungen auf prospektiven Klammerzähnen hergestellt, so ist darauf zu achten, dass im Bereich der späteren Lage der Klammerauflage die Unterfüllung flach gestaltet wird. Die Amalgamfüllung muss so weit ausgedehnt werden, dass sich nach der Präparation der Auflage zwischen der präparierten Mulde und der unversehrten Zahnoberfläche eine Amalgamschicht von mindestens 1,5 bis 2 mm Breite befindet.
Non-invasive Zahnumformungen durch in Adhäsivtechnik angetragenen Kompositkunststoff können dazu dienen, an Pfeilerzähnen, die keine ausreichenden Unterschnitte in Bezug auf die geplante Einschubrichtung der Prothese aufweisen, retentive Bereiche aufzubauen. Durch das Aufbringen von Komposit wird eine entsprechende Infrawölbung verstärkt oder hergestellt. Übliche Hybridkomposite sind für diese Zwecke ausreichend verschleißfest (Helal et al. 2014).
34.2.2 Präprothetische Mukogingivalchirurgie
Im Unterkiefer kann, zum Beispiel bei zu geringer oder fehlender angewachsener Gingiva, zwecks Verbesserung des Lagers für den Lingualbügel das Legen eines freien Schleimhauttransplantats sinnvoll sein (vgl. Kap. 14).
34.2.3 Ästhetische Überlegungen
Empfehlenswert ist es, dem Patienten die spätere Sichtbarkeit der Gussklammern an seinen Zähnen zu demonstrieren. Hierzu eignet sich gut ein wasserfester schwarzer Filzstift, mit dem die vorgesehenen Klammerverläufe auf den sichtbaren Zahnanteilen angezeichnet werden. Die markierten Stellen können später leicht mit einem in Alkohol getränkten Wattepellet entfernt werden. Der Patient wird durch das Einzeichnen in die Lage versetzt, sich die Sichtbarkeit der Klammern realistisch vorzustellen. Dadurch wird einer späteren Enttäuschung vorgebeugt.
Insbesondere in der ästhetischen Zone (Frontzähne, Prämolaren) ist es, sofern konstruktiv möglich, unbedingt empfehlenswert, Klammerschultern immer distal an den Pfeilerzähnen zu platzieren. Damit wird auch der Klammeroberarm von distal geführt. Da die Klammerschulter und der Klammeroberarm immer oberhalb des prothetischen Äquators liegen, kommen sie zwangsläufig in koronale bzw. inzisale Anteile der klinischen Kronen. Durch die Führung von distal können diese Klammeranteile in weniger sichtbare, zum Teil von Lippe und Wange bedeckte Bereiche, den distalen Approximalraum verlegt werden. Sind bei sattelferner Abstützung dennoch mesiale Auflagen notwendig, bieten sich G-Klammern oder Back-Action-Klammern an.
34.3 Klinik/Labor: Planung der Modellgussprothese
Ist die Vorbehandlung abgeschlossen, sind oft erneute Situationsabformungen und die Herstellung von Studienmodellen, welche schädelbezüglich einartikuliert werden, und eine erneute Modellanalyse notwendig. Die Modellanalyse erfolgt sowohl im Artikulator (inter-, intramaxillär) als auch im Parallelometer (Bestimmung der Unterschnitte vgl. Kap. 34.10) (Marinello und Flury 1984a). Unter Beachtung der in Kapitel 32 dargelegten Konstruktionsprinzipien folgt durch den Behandler (!) die Auswahl der Pfeilerzähne sowie die Bestimmung der okklusalen Klammerauflagen, der Klammerformen und der Ausdehnung des Prothesengerüstes. Bei der Modellanalyse wird der prothetische Äquator mit Bezug zur Einschubrichtung der geplanten Prothese eingezeichnet. Jetzt kann auch überprüft und entschieden werden, ob an Pfeilerzähnen zusätzliche Retentionen für Klammern mit Hilfe von Zahnumformungen durch Komposit geschaffen werden müssen. Vor der diagnostischen Präparation an den Studienmodellen empfiehlt sich eine Fixierung der gewählten Protheseneinschubrichtung, z. B. mit Hilfe eines Rosenbohrerschafts, der, eingespannt im Parallelometer, mit Autopolymerisat oder lichthärtendem Löffelkunststoff auf benachbarten Zähnen okklusal und leicht approximal befestigt wird (Marinello und Flury 1984b). Mit Hilfe von rotierenden Instrumenten führt der Behandler dann eine Probepräparation der Pfeilerzähne durch. Es hat sich bewährt, wenn der Zahnarzt zum Abschluss das geplante Gerüstdesign (mit einem Stift) auf den Situationsmodellen anzeichnet. Dadurch kann auch abgeschätzt werden, in welchem Maße ästhetische Einbußen aufgrund sichtbarer Klammeranteile auftreten. Anschließend werden im Labor individuelle Löffel hergestellt.
Abb. 34-1 Eingeschliffene Auflagen im Seitenzahnbereich.
34.4 Klinik: Präparation und Abformung
Der Zahnarzt führt am Patienten die Schleifmaßnahmen durch. Der am Kunststoff fixierte und die geplante Einschubrichtung anzeigende Rosenbohrerschaft wird hierzu intraoral eingesetzt. Mit seiner Hilfe können notwendige parallelisierende Schleifmaßnahmen, z. B. das Anlegen einer Führungsfläche für den Führungsarm (vgl. Abb. 33-5), gezielt auf den Pfeilerzahn übertragen werden. Hilfreich ist es, die Pfeilerzahnflächen zuvor mit wasserfester Farbe anzufärben, um das Ausmaß der angeschliffenen Schmelzoberfläche zu visualisieren (vgl. Kap. 30.5). Mit Hilfe eines Kugeldiamanten (Nr. 9a, 9b) werden die muldenförmig zu gestaltenden Okklusalauflagen an Molaren und Prämolaren präpariert (Abb.