Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
Читать онлайн книгу.
biologiczne w sposób istotny przyczyniły się do rozwoju psychiatrii dziecięcej oraz stały się źródłem postępu w rozwoju leczenia farmakologicznego. Farmakoterapia okazała się pomocna w terapii zaburzeń, zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Dość szybko jednak stało się jasne, że czynniki biologiczne nie są jedyną przyczyną problemów i zaburzeń psychicznych, a farmakoterapia przynosi w wielu przypadkach ograniczoną lub znikomą poprawę. Wysunięto zatem postulat, że co prawda dziedziczenie czy jakość funkcjonowania układu nerwowego odgrywają znaczącą rolę w kształtowaniu się psychopatologii, niemniej czynniki biologiczne nie wpływają na zachowanie w sposób samodzielny i wyizolowany. Na przykład chociaż rola czynników genetycznych w powstawaniu schizofrenii jest znacząca, to nie wyjaśniają one wszystkich przypadków zachorowań. Innymi słowy, nie wszystkie dzieci z genem podatności na zaburzenia psychotyczne zachorują na schizofrenię, podobnie jak nie każdy dorosły syn alkoholika z zaburzeniami antyspołecznymi również zostanie alkoholikiem. Wyniki badań pokazały, że rola sprawcza czynników biologicznych jest ograniczona. Na bazie tych wątpliwości pojawiły się hipotezy, że w kształtowaniu się zaburzeń psychicznych znaczenie muszą mieć także czynniki pozabiologiczne. W pierwszej kolejności szczególną uwagę zwrócono na konteksty środowiskowe, a zwłaszcza stres.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 4.2. Wzajemne związki między wczesną traumą dziecięcą a zaburzeniami zachowania
Współczesne badania wskazują, że można wyodrębnić biologiczne mechanizmy leżące u podstaw związku między wczesną traumą dziecięcą a nieprzystosowaniem na późniejszych etapach życia. Uważa się, że trauma wczesnodziecięca może powodować ostre i chroniczne zmiany epigenetyczne wpływające na ekspresje genów w wielu systemach, takich jak oś HPA, sieci neuronalne, system hormonalny i immunologiczny. Zmiany te wpływają negatywnie na umiejętności jednostki w zakresie kontroli impulsów, a zwłaszcza impulsów agresywnych, w konsekwencji prowadząc do nieprzystosowania. Czynniki genetyczne prawdopodobnie moderują związek między traumą a ekspresją genów, a podatność i odporność decydują o ostatecznym kształcie ścieżek rozwojowych. Ponieważ zmiany epigenetyczne są potencjalnie odwracalne, działania interwencyjne farmakologiczne i/lub psychologiczne mogą zmienić nieprawidłowy kierunek rozwoju.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Provencal, Booij, Tremblay, 2015.
Konsekwencją takiego sposobu myślenia było powstanie modelu podatność–stres (diathesis stress model). Początkowo był to model statyczny, który wyróżniały trzy cechy. Po pierwsze, jego podstawę stanowi teza o interakcji między wrodzonymi predyspozycjami danej jednostki do jakiegoś zaburzenia a zewnętrznymi czynnikami stresującymi aktywującymi tę podatność. Podatność oznacza indywidualną wrażliwość na czynniki ryzyka, a budują ją determinanty biologiczne i specyficzne sposoby reagowania, zwłaszcza w sytuacjach stresowych. Przyjmuje się jednocześnie, że dzieci różnią się między sobą względną podatnością na zaburzenia, zależnie od swoich cech psychicznych oraz specyfiki środowiska, w którym się wychowują. Szczególne znaczenie przypisuje się zdarzeniom o charakterze stresowym, takim jak niepowodzenia szkolne, odrzucenie przez rówieśników, przemoc w domu czy nabyta niepełnosprawność. Podatność mogą też jednak uruchamiać prostsze zdarzenia, takie jak zmiana miejsca zamieszkania czy szkoły lub zmęczenie wynikające z nadmiaru obowiązków bądź oczekiwań społecznych. I ostatecznie, predyspozycje osobowe i doznawany stres, wchodząc ze sobą w interakcje, tworzą odmienne jakościowo trajektorie rozwojowe. Predyspozycje i działający aktualnie stres wzajemnie się uzupełniają: żadne z nich samodzielnie nie jest czynnikiem wystarczającym do wywołania patologicznego zachowania, ale sumując się, mogą tworzyć odmienne jakościowo rezultaty (Kendall, 2004b).
Model ten stał się przyczynkiem do integracyjnego myślenia o patogenezie zaburzeń psychicznych, tworząc podwaliny pod szersze spojrzenie na zdrowie i zaburzenia opisujące zdrowie jako dynamiczną równowagę różnorodnych zasobów odpornościowych lub ochronnych i stresorów, a zaburzenia jako proces przeciążenia lub zakłócenia tej równowagi. Osoby rozwijające tego rodzaju teorie zwracają uwagę na znaczenie promocji zdrowia i adaptacyjnych metod radzenia sobie, w terapii i profilaktyce zaburzeń (zob. rozdz. 5).
4.2. Klasyczna i współczesna psychoanaliza
Współczesna psychoanaliza obejmuje wiele różnych koncepcji, które z jednej strony, mimo upływu lat, mają podobne, wspólne założenia, z drugiej zaś znacząco różnią się między sobą na temat wpływu relacji wczesnodziecięcych i późniejszych na rozwój psychiczny człowieka, w konsekwencji na temat źródeł zdrowia i zaburzeń psychicznych oraz w rozumieniu istoty psychoterapii. Wspólne założenia nawiązują do m.in.: 1) pierwotnej, biologicznej natury aparatu psychicznego, wywodzącej się z popędu libido i agresji; 2) wpływu traumy wczesnodziecięcej, fiksacji i działających wówczas mechanizmów obronnych na rozwój psychoseksualny jednostki; 3) znaczenia procesów pierwotnych i wtórnych – nieświadomości i przedświadomości w utrzymaniu się patomechanizmu zaburzeń psychicznych oraz wglądu w procesie odzyskiwania zdrowia psychicznego. Natomiast różnice dotyczą m.in.: 1) przypisywania znaczenia, poza biologicznie uwarunkowanymi popędami libido i agresji, rzeczywistym doświadczeniom dziecka w relacjach z innymi osobami w rozwoju struktury psychicznej; 2) rozumienia istoty rozwoju psychicznego jako dojrzewania i integracji zintrojektowanych i zinternalizowanych reprezentacji diadycznych (preedypalnych) i triadycznych (edypalnych) relacji dziecka z rodzicami (w konsekwencji rozumienia źródeł i patomechanizmu zaburzeń psychicznych); 3) znaczenia innych czynników leczących i sojuszu terapeutycznego w procesie psychoterapii psychoanalitycznej i psychodynamicznej.
4.2.1. Psychoanaliza – jedna czy wiele koncepcji zaburzeń psychicznych
Twórca klasycznej psychoanalizy, czyli teorii popędów oraz rozwoju psychoseksualnego Sigmund Freud (1856–1939) miał wielu godnych następców, którzy z żarliwych apologetów często stawali się niezależnymi twórcami, wprowadzającymi do psychoanalizy znaczące innowacje dotyczące istoty natury człowieka i rozumienia zmiany w psychoterapii psychoanalitycznej. Choć w podręcznikach psychologii psychoanaliza często traktowana jest jako spójny paradygmat, to prowadzone analizy założeń wskazują na ich ogromną różnorodność ontologiczną i epistemologiczną (Kenny, 2016; Pine, 1988; Rosińska, 2004).
Zgodnie z założeniami i obserwacjami klinicznymi Freuda (1905/1991) rozwój psychoseksualny człowieka przebiega zgodnie z biologicznie wyznaczonymi fazami, w których popęd seksualny (libido, pożądanie) i popęd agresywny koncentrują się wokół tych cielesnych stref erogennych, które na konkretnym etapie rozwoju są źródłem największej przyjemności. O ile Freud skupiał się na opisaniu dojrzewania libido, o tyle jego uczeń Karl Abraham (1924, za: Moore i Fine, 1996), oprócz przedstawienia kolei losów popędu seksualnego, dokonał również charakterystyki dojrzewania popędu agresywnego, a Anna Freud (1963) przedstawiła rozwój funkcji ego oraz umiejętności nawiązywania relacji społecznych (opisała rozwój społeczny). Każda z tych koncepcji zawiera także wyjaśnienia, jak przebiega proces konstytuowania się zaburzeń psychicznych i co leży u ich podłoża.
Celem popędu libido i agresywnego jest zaspokojenie, czyli rozładowanie energii psychicznej i doświadczenie przyjemności, dzięki odnalezieniu właściwego obiektu, którego specyficzna stymulacja, np. dotykanie, bawienie się jakąś częścią własnego ciała – ust, odbytu, genitaliów, przyniesie odprężenie i błogostan. Popędy są nieświadome, ich źródłem są procesy somatyczne, a jednostka ma do nich dostęp poprzez wyobrażenia, które te popędy reprezentują. Rozwojowo rzecz ujmując, energia psychiczna jest wiązana (zjawisko kateksji) w okresie dzieciństwa z różnymi częściami ciała (narcyzm pierwotny), a w późniejszych