Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
Читать онлайн книгу.
(zob. Cierpiałkowska i Gościniak, 2005; Kenny, 2016; Pine, 1988).
4.3. Podejście behawioralne i poznawczo-behawioralne
Stosunkowo młodą dziedziną wiedzy i praktyki klinicznej jest podejście poznawczo-behawioralne, kierunek integrujący wiedzę z różnych obszarów klasycznego behawioryzmu, psychologii kognitywnej i teorii społecznego uczenia się. Podobnie jak współczesna psychoanaliza, podejście poznawczo-behawioralne przechodzi różne przemiany, które są inspirowane zarówno praktyką kliniczną, jak i badaniami nad efektywnością oddziaływań terapeutycznych.
4.3.1. Modele behawioralne i teoria społecznego uczenia się dezadaptacyjnych zachowań
Modele behawioralne, rozwijające się od drugiej połowy XX w., w centrum zainteresowania stawiają zachowanie człowieka. Szukając odpowiedzi na pytania o przyczyny pojawiania się i utrzymywania objawów patologicznych, koncentrują się na obserwowalnych zachowaniach i podtrzymujących je czynnikach środowiskowych. Według zwolenników tego podejścia istotą patologii jest wykształcenie się nieprzystosowawczych (dezadaptacyjnych) zachowań, charakteryzujących się sztywnością reakcji, autodestrukcyjnością oraz niedopasowaniem do wymagań społecznych. Zachowania dezadaptacyjne może cechować nadmiar (zachowanie samo w sobie jest prawidłowe, ale podejmowane zbyt często świadczy o patologii), niedobór (zachowania odznaczające się np. brakiem odpowiednich kompetencji osobistych, takich jak empatia czy towarzyskość) oraz nieodpowiedniość (zachowania niedostosowane do danej sytuacji) (zob. Czabała, 2010; Prochaska i Norcross, 2006). Psychologowie o orientacji behawiorystycznej podkreślają, że objawy psychopatologiczne są efektem uczenia się, podobnie jak adaptacyjne zachowania, czyli całość zachowań człowieka to wynik uczenia się jednostkowego i społecznego. Twierdzą, że nie tyle stany intrapsychiczne jednostki, ile rodzaj bodźców zewnętrznych wywołuje niepożądane czy dezadaptacyjne reakcje.
Zachowania dezadaptacyjne ukształtowane zostają w procesie warunkowania (klasycznego, instrumentalnego) lub modelowania. W toku warunkowania klasycznego dziecko uczy się pozytywnych lub negatywnych konsekwencji wystąpienia konkretnego bodźca, natomiast w procesie warunkowania instrumentalnego określone zachowania (np. płacz dziecka) są wzmacniane. Modelowanie pozwala na uczenie się przez obserwowanie skutków zachowań, a dzięki naśladowaniu tych, z którymi dziecko pozostaje w bliskich relacjach, uczy się ono zachowań podobnych do ujawnianych przez najbliższych, np. starsze rodzeństwo czy rodziców.
Warunkowanie klasyczne jest podstawową formą uczenia się, które polega na wywołaniu przez bodziec początkowo neutralny określonej reakcji (np. strachu) na skutek skojarzenia tego bodźca z bodźcem warunkowym, nieobojętnym (np. wywołującym strach). Prekursorem wyjaśnienia związku między warunkowaniem klasycznym a objawami psychopatologicznymi był John Watson, który w 1925 r. chciał sprawdzić, czy można nauczyć dziecko bać się miłych, na ogół lubianych rzeczy czy zwierząt. Eksperyment polegał na pokazaniu 11-miesięcznemu chłopcu białego szczura i jednoczesnym uderzeniu, za jego plecami, młotkiem w metalowy pręt – powstały dźwięk wywoływał strach u małego Alberta. Już po krótkim czasie ten strach został przez dziecko przeniesiony na przedmioty i zwierzęta, które z nim kojarzył. Wkrótce wszelkie białe i włochate rzeczy (np. kocyk czy inne zwierzątko) wywoływały u niego irracjonalne uczucie przerażenia. Nawet biała broda świętego Mikołaja stała się dla niemowlaka źródłem strachu. Eksperyment ten2 stał się dla behawiorystów podstawą do wnioskowania o pochodzeniu wielu objawów psychopatologicznych, zwłaszcza lęków i fobii. Istotę tego mechanizmu stanowi reakcja odruchowa na bodziec związana z działaniem autonomicznego układu nerwowego niezależnego od woli jednostki. Wyjaśnia on nie tylko reakcje lękowe na specyficzne bodźce (np. zwierzęta, przedmioty, zjawiska atmosferyczne) czy stany (np. występy publiczne lub przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach), lecz także, przynajmniej częściowo, powstawanie bardziej złożonych zaburzeń, takich jak PTSD (posttraumatic stress disorder – zespół stresu pourazowego), uzależnienia czy reakcje psychosomatyczne (zob. Górska i Jasielska, 2016b). Ten sam mechanizm uczenia się, który stanowi podstawę kształtowania się nieprzystosowawczych lęków, jest wykorzystywany do ich terapii (tzw. metoda systematycznego odwrażliwiania, inaczej desensytyzacji) (tab. 4.3).
TABELA 4.3. Główne nurty w podejściu behawioralnym i poznawczym oraz ich zastosowanie w terapii
Źródło: opracowano na podstawie Burke, 1989; Corey, 2005.
Inny mechanizm uczenia się, który odpowiada za powstawanie zaburzeń, to uczenie się poprzez warunkowanie instrumentalne (sprawcze). Warunkowanie instrumentalne dotyczy wzmocnienia lub wygaszenia konkretnego zachowania na skutek następujących po nim konsekwencji. Związki między bodźcem a reakcją obejmują wzmocnienia pozytywne, negatywne, karanie oraz unikanie. Jeśli po danym zachowaniu nastąpi pozytywna konsekwencja w postaci nagrody lub uniknięcia kary, zwiększa się prawdopodobieństwo powtórzenia go w przyszłości. Temu mechanizmowi podlegają zarówno zachowania adaptacyjne, jak i dezadaptacyjne. Na przykład dziecko uczy się sprzątać zabawki, jeśli po każdym zrobieniu porządku otrzymuje zachętę, pochwałę lub uznanie rodzica, ale też uczy się wymuszać zakup nowej zabawki, jeśli po ataku złości w sklepie zostanie „nagrodzone” kupieniem pożądanego produktu (co następuje zazwyczaj w celu uspokojenia dziecka). Jeśli po danym zachowaniu nastąpi kara, to prawdopodobieństwo jego wystąpienia w przyszłości się zmniejszy. Tak jak poprzednio, dotyczy to zarówno adaptacyjnych, jak i dezadaptacyjnych zachowań. Proces warunkowania instrumentalnego nie musi polegać na wzmacnianiu konkretnego zachowania. W przypadku zachowań złożonych (np. przestępczych lub agresywnych) może mieć charakter stopniowego nagradzania przybliżonych zachowań (zob. Kendall, 2004b). Polega on na wzmacnianiu niewielkich elementów nieprzystosowawczego wzorca w dłuższej perspektywie czasowej, a nie całego zachowania jako takiego. Behawioryści uważają, że objawy psychopatologiczne często mają charakter funkcjonalny, a ich powstanie zależy od indywidualnej wrażliwości i historii wzmocnień występujących u konkretnej osoby.
Zachowania dezadaptacyjne zazwyczaj pojawiają się w konkretnych sytuacjach, w obecności bodźców, które określa się mianem bodźców dyskryminacyjnych, np. dziecko jest zbuntowane i nieposłuszne w domu, natomiast respektuje zasady i jest grzeczne w szkole lub odwrotnie; albo kradnie pieniądze rodzicom, rówieśnikom nigdy. Są to bodźce, które sygnalizują, że jeśli dana reakcja wystąpi, to pojawi się lub nie pojawi wzmocnienie, a osoba może nawet się spotkać z karą. Analiza behawioralna, zwana też funkcjonalną, polega na zidentyfikowaniu sytuacji i obecnych w nich bodźców, które sprzyjają pojawieniu się zachowań dezadaptacyjnych, operacjonalizacji zachowania oraz rozpoznaniu występujących po nich konsekwencji, w postaci wzmocnień. To postępowanie diagnostyczne służy opisaniu sekwencji A □ B □ C (antecedens □ behaviour □ consequences), która nazywa się łańcuchem zachowania i stanowi podstawę planowania oddziaływań zmierzających do modyfikacji zachowania (zob. Burke, 1989). Analizy behawioralne wskazały na trzy grupy problemów – nadmiar (np. zbyt częste mycie rąk), deficyt (np. niewchodzenie w relacje społeczne) oraz nieodpowiedniość (np. masturbacja w miejscu publicznym).
Wraz z rozwojem teorii uczenia się stawało się coraz bardziej oczywiste, że ludzie nabywają pewnych wzorców zachowania nie tylko dzięki warunkowaniu, lecz także w drodze modelowania i naśladownictwa. Zjawisko to i proces, wszechstronnie zbadane i opisane przez Alberta Bandurę i Richarda Waltersa (1968), stały się podstawą wyjaśnienia najpierw zachowań agresywnych, później także innych aspektów funkcjonowania dzieci i młodzieży. Autorzy dowiedli, że procesy te zachodzą dzięki uczeniu się przez obserwację zachowań innych, zwłaszcza tych, z którymi osoba pozostaje w bliskich relacjach, lub tych, które są dla niej autorytetami. Im silniejszy