Cómo vivir bien 100 años. Felipe Larraín
Читать онлайн книгу.
de un 9.9%; cuando se incluyen variables psicosociales esta aumenta a un 13,6% basado en ocho estudios con 24.072 participantes. La prevalencia de fragilidad aumenta entre individuos con discapacidades intelectuales, estimándose que una población con estas características entre 50 a 64 años presenta la misma prevalencia de fragilidad que la población general sobre 65 años (Evenhuis, Hermans, Hilgenkamp et al., 2012).Por su parte, la depresión y el uso de antidepresivos se asocia a un aumento en la incidencia de fragilidad (Lakey, LaCroix, Gray et al., 2012).
Por otro lado, en un estudio prospectivo bien diseñado realizado a personas mayores de la comunidad se determinó que la principal condición asociada a mortalidad fue fragilidad (27,9%), seguido de falla de órganos (21,4%), cáncer (19,3%) y demencia (13,8%) (Gill, Gahbauer, Han et al., 2010).
En Chile, según el censo 2012, 14% de la población tiene más de 60 años (INE, 2012); según proyecciones del INE en 2015 las personas sobre los 75 años de edad pueden alcanzar el 4% de la población total (INE, 2007). Este aumento de edad implica un mayor riesgo de discapacidad. La población total con limitación funcional para realizar una o más actividades de la vida diaria alcanza los 2.119.316; para el rango de 45 a 59 años, la cifra es de 530.088; y desde los 60 y más años aumenta a 889.720 (41,98%). La dificultad de movimiento en el mismo rango etario alcanza el 53,86% (INE, 2012). Los adultos mayores (AM) pueden tener alguna discapacidad que puede asociarse con la dependencia; y ambas se relacionan al fenómeno de fragilidad. En el estudio de dependencia en AM chilenos (EDPM, 2009) se encontró que la prevalencia aumenta con la edad llegando a 52,9% en los mayores de 80-84 años. Este valor difiere según el sexo: 45,0% para los hombres y 57,0% para las mujeres. Considerando que sobre los 80 años existen más mujeres es razonable esperar niveles de dependencia asociada a discapacidad y niveles de fragilidad.
Fisiopatología
Numerosos avances se han llevado a cabo en la identificación de factores biológicos y psicológicos que subyacen al síndrome de fragilidad. Así, la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos, especialmente los relacionados con la respuesta al estrés, son una característica fundamental. Por su parte, la sarcopenia, definida como la pérdida de masa y fuerza muscular relacionada con la edad, es un componente fisiopatológico clave de la fragilidad, donde diversas alteraciones en el sistema endocrino e inmune acelerarían este proceso, entre las que se mencionan a continuación:
• Disminución de hormonas esteroidales que ocurre con la edad (Poehlman, Toth, Fishman et al., 1995; Travison, Nguyen, Naganathan et al., 2011).
• Bajos niveles de testosterona se asocian con disminución de la fuerza y actividad física.
• Bajos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), una molécula que estimula la producción de hormona del crecimiento, se ha asociado con disminución de fuerza y movilidad disminuida en una cohorte de mujeres pertenecientes a la comunidad (Cappola, Xue, Ferrucci et al., 2003).
• El andrógeno dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S), producido en la glándula suprarrenal, se ha encontrado disminuido de forma significativa en individuos frágiles en comparación a quienes no lo son (Leng, Cappola, Andersen et al., 2004). Esta hormona tiene un rol directo en la mantención de la masa muscular e indirectamente previene la activación de la cascada inflamatoria que contribuye a la declinación muscular (Schmidt, Naumann, Weidler et al., 2006).
• Los niveles de cortisol son mayores durante la tarde en personas frágiles comparadas con las no frágiles (Varadhan, Walston, Cappola et al., 2008). Esto es en parte explicado por aumento de los niveles circulantes del péptido liberador de corticotrofina (CRP). Lo anterior impacta en el músculo esquelético y sistema inmune, y, por lo tanto, contribuye a la fragilidad.
• Bajos niveles de vitamina D están fuertemente asociados con la fragilidad (Puts, Visser, Twisk et al., 2005). Su suplementación ha demostrado preservar la fuerza muscular y jugaría un rol en su prevención y tratamiento (Montero-Odasso y Duque, 2005).
• Niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias (IL-6), proteína C reactiva (PCR), además de leucocitos y monocitos se han encontrado en individuos frágiles de la comunidad (Leng et al., 2004). IL-6 actuaría como un factor de transcripción que impacta de forma adversa el músculo esquelético, el apetito, la respuesta inmune adaptativa y la cognición (Schmidt et al., 2006). Además su elevación crónica contribuye al desarrollo de anemia (Ershler y Keller, 2000; Ershler, 2003).
• La activación del sistema inmune innato podría contribuir a gatillar la cascada de la coagulación. Una asociación entre fragilidad y factores procoagulantes (Factor VIII, fibrinógeno y Dimero D) ha sido demostrada (Walston, McBurnie, Newman et al., 2002).
• Otros factores relacionados con fragilidad y sarcopenia serían una desregulación del sistema nervioso autónomo, cambios en el sistema renina angiotensina y disfunción mitocrondrial (Varadhan, Chaves, Lipsitz et al., 2009; Burks, Andres-Mateos, Marx et al., 2011).
Intervenciones
Existe evidencia limitada de intervenciones específicamente diseñadas para mejorar resultados en pacientes con fragilidad. Es posible que otras intervenciones desarrolladas para personas mayores puedan ser aplicadas razonablemente a pacientes con fragilidad.
El ejercicio físico es la intervención más efectiva para mejorar la calidad de vida y funcionalidad de las personas mayores. Sus beneficios demostrados incluyen aumento de la movilidad, mejor rendimiento en actividades básicas de la vida diaria, fortalecimiento de la marcha, disminución de caídas, aumento de la densidad mineral ósea y masa muscular, y mejoría del bienestar general (Dailey y Spinks, 2000; Province, Hadley, Hornbrook et al., 1995). Diversos estudios sugieren que incluso pacientes frágiles de edad avanzada se beneficiarían con actividad física de cualquier intensidad que sea bien tolerada.
En relación con el tratamiento hormonal, se ha demostrado que la suplementación de testosterona combinado con ejercicio aumenta la masa y fuerza muscular en hombres eugonádicos e hipogonádicos, sin embargo puede producir alteraciones en el perfil lipídico y efectos impredecibles en la glándula prostática (Lamberts, Van den Beld y Van der Lely, 1997; Tenover, 1998). Por otro lado, la suplementación de hormona del crecimiento (GH) y DHEA-S no ha demostrado eficacia en este contexto (Lamberts, 2000; Morley, Kim y Haren, 2005).
Por su parte, la suplementación de vitamina D ha demostrado ser efectiva en la prevención de caídas y mejorar el balance. Además jugaría un rol en la mantención del tejido muscular y nervioso con el transcurso de los años, pero aún son necesarios más estudios.
Geriatría y modelos de sistemas de cuidados
La geriatría es la rama de la medicina especializada en el manejo médico de personas mayores; especialmente ha demostrado su eficacia en el manejo de personas frágiles.
El cuidado de personas mayores frágiles es un desafío clínico de la era actual. Atender a este grupo heterogéneo en cuanto a funcionalidad, carga de patologías crónicas, distintas necesidades sociales y riesgo de discapacidad aumentado entre otras, requiere un abordaje diferente y los sistemas de salud deben adaptarse a esta nueva realidad.
La población de personas mayores frágiles resulta ser la más beneficiada de intervenciones individualizadas y dirigidas a las necesidades identificadas luego de una evaluación geriátrica integral (Ko, 2011)
Un modelo conceptual de cuidado de las personas mayores ha sido esbozado por un grupo de gerontología, que propone una serie de cambios prácticos en comparación con el modelo de cuidados de salud tradicional (Ganz, Fung, Sinsky et al., 2008), entre las que se incluyen:
• Comanejo en el equipo de salud, involucrando a médicos especialistas, enfermeras, y personal de apoyo.
• Profesionales de apoyo (enfermeras, trabajadores sociales) con entrenamiento en gerontología, disponibles como consultantes.
• Acomodación de instalaciones: altímetros