Sigmund Freud: Obras Completas. Sigmund Freud
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por fin, el propósito de tratar todas las neurosis que se me presentaran como si de histerias se tratase, investigando en todas la etiología y la naturaleza del mecanismo psíquico, y hacer depender del resultado de esta investigación la confirmación del diagnóstico de histeria previamente sentado.
De este modo, y partiendo del método de Breuer, llegué a ocuparme de la etiología y del mecanismo de las neurosis en general. Por fortuna obtuve en un plazo relativamente breve resultados utilizables. En primer lugar hube de reconocer que dentro de la medida en que podía hablarse de una motivación mediante la cual se adquirieran las neurosis, habíamos de buscar la etiología en factores sexuales, y a esto se agregó luego el descubrimiento de que factores sexuales diferentes daban origen a diferentes enfermedades neuróticas. Por tanto, dentro de lo que esta relación permitía, podíamos atrevernos a utilizar la etiología para diferenciar las neurosis, estableciendo una precisa distinción de los cuadros patológicos de estas enfermedades. Si las características etiológicas coincidían constantemente con las clínicas, quedaría plenamente justificada nuestra conducta. Por este procedimiento hallé que a la neurastenia correspondía, en realidad, un cuadro patológico muy monótono, en el cual, como mostraban los análisis, no intervenía «mecanismo psíquico» alguno. De la neurastenia se diferenciaba en gran manera la neurosis obsesiva, con respecto a la cual se descubría un complicado mecanismo, una etiología análoga a la histérica y una amplia posibilidad de curación por medio de la psicoterapia. Por otro lado, me parecía necesario separar de la neurastenia un complejo de síntomas neuróticos, que dependía de una etiología muy diferente, e incluso, en el fondo, contraria, mientras que los síntomas de este complejo aparecían estrechamente unidos por un carácter común, ya reconocido por E. Hecker. Son, en efecto, síntomas o equivalentes y rudimentos de manifestaciones de angustia, razón por la cual he dado a este complejo, separable de la neurastenia, el nombre de neurosis de angustia, afirmando que nace por acumulación de estados de tensión física de origen sexual. Esta neurosis no tiene tampoco todavía un mecanismo psíquico, pero actúa regularmente sobre la vida psíquica, siendo sus manifestaciones peculiares la «expectación angustiosa», las fobias y las hiperestesias, con respecto a los dolores. Tal y como yo la defino la neurosis de angustia coincide ciertamente en parte con aquella neurosis que algunos autores agregan a la histeria y a la neurastenia, dándole el nombre de hipocondría; pero ninguno de ellos delimita exactamente, a mi ver, esta neurosis. Además, el empleo del nombre «hipocondria» queda siempre limitado por su estricta relación con el síntoma del «miedo a la enfermedad».
Después de haber fijado así los sencillos cuadros patológicos de la neurastenia, la neurosis de angustia y la neurosis obsesiva, me dediqué a concretar la concepción de aquellos corrientes casos de neurosis que comprendemos bajo el diagnóstico general de la histeria. Me parecía equivocado aplicar, como era uso habitual, el nombre de histeria a toda neurosis que presentara en su complejo de síntomas algún rasgo histérico, y aunque no extrañaba esta costumbre, por ser la histeria la más antigua y mejor conocida de las neurosis, me era preciso reconocer que había llegado a ser abusiva, habiendo acumulado injustificadamente a la histeria multitud de rasgos de perversión y degeneración. Siempre que en un complicado caso de degeneración psíquica se descubría un rasgo histérico, se daba a la totalidad el nombre de «histeria», pudiendo así resultar reunido bajo esta etiqueta lo más heterogéneo y contradictorio. Para huir de la inexactitud que este diagnóstico suponía habíamos de separar lo que correspondiera al sector neurótico, y conociendo ya, aisladas, la neurastenia, la neurosis de angustia, etc., no debíamos prescindir de ellas cuando las encontrásemos como elementos de alguna combinación.
Así, pues, la concepción más justa parecía ser la siguiente: las neurosis más frecuentes son, en su gran mayoría, «mixtas». No son tampoco raras las formas puras de neurastenia y neurosis de angustia, sobre todo en personas jóvenes. En cambio, es difícil hallar formas puras de histeria y de neurosis obsesiva, pues estas dos neurosis aparecen combinadas, por lo general, con la de angustia. Esta frecuencia de las neurosis mixtas se debe a que sus factores etiológicos se mezclan con gran facilidad, casualmente unas veces, y otras a consecuencia de relaciones causales entre los procesos, de los que nacen los factores etiológicos de las neurosis. De estas circunstancias, fácilmente demostrables en cada caso, resulta, con respecto a la histeria, lo que sigue: 1º No es posible considerarla aisladamente, separándola del conjunto de las neurosis sexuales. 2º En realidad, no representa sino un solo aspecto del complicado caso neurótico. 3º Sólo en los casos límites llega a presentarse como una neurosis aislada, y puede ser tratada como tal. En toda una serie de casos podemos, pues, decir: A POTIORI FIT DENOMINATIO.
Examinaremos ahora, desde este punto de vista, los historiales clínicos antes detallados con el fin de comprobar si confirman o no nuestra concepción de la falta de independencia clínica de la histeria. Ana O., la paciente de Breuer, parece contradecir nuestro juicio y padecer una histeria pura. Pero este caso, que tan importante ha sido para el conocimiento de la histeria, no fue examinado por su observador desde el punto de vista de la neurosis sexual, y, por tanto, no puede sernos de ninguna utilidad para nuestros fines actuales. Al comenzar el análisis de Emmy de N. no abrigaba yo la menor sospecha de que la base de la histeria pudiera ser una neurosis sexual. Acababa de regresar de la clínica de Charcot y consideraba el enlace de la histeria con el tema de la sexualidad como una especie de insulto personal, conducta análoga a la observada, en general, por las pacientes. Pero cuando ahora reviso mis notas de entonces sobre esta enferma me veo obligado a reconocer que se trataba de un grave caso de neurosis de angustia, con expectación angustiosa y fobias, originado por la abstinencia sexual y combinado con una histeria.
El caso de miss Lucy R. es, quizá, el que con mayor justificación podemos considerar como un caso límite de histeria pura. Constituye una histeria breve, de curso episódico y etiología innegablemente sexual, tal y como correspondería a una neurosis de angustia. Trátase, en efecto de una mujer ya en los linderos de la madurez y soltera aún, cuya inclinación amorosa despierta con rapidez excesiva, impulsada por una mala interpretación. Por defecto del análisis o por otras causas no encontré aquí indicio ninguno de neurosis de angustia. El caso de Catalina puede considerarse como el prototipo de aquello que hemos denominado «angustia virginal», consistente en una combinación de neurosis de angustia e histeria. La primera crea los síntomas, y la segunda los repite y labora con ellos. Por otra parte, se trata de un caso típico de las frecuentes neurosis juveniles, calificadas de «histeria». El caso de Isabel de R. tampoco fue investigado desde el punto de vista de las neurosis sexuales. Mi sospecha de que se hallaba basado en una neurastenia espinal no llegó a tener confirmación. Pero he de añadir que desde esta fecha aún se me han presentado menos casos de histeria pura, y que si pude reunir como tales los cuatro que anteceden y prescindir en su solución de toda referencia a las neurosis sexuales, ello se debió tan sólo a tratarse de casos anteriores a la época en la que comencé a investigar intencionada y penetrantemente la subestructura neurótica sexual. Y si en lugar de cuatro casos no he comunicado doce o más, cuyo análisis confirma en todos sus puntos nuestra teoría del mecanismo de los fenómenos histéricos, ha sido por forzarme a silenciarlos la circunstancia de que el análisis los revela como neurosis sexuales, aunque ningún médico les hubiera negado el «nombre» de histeria. Pero la explicación de estas neurosis sexuales sobrepasa los límites que nos hemos impuesto en el presente trabajo.
Todo esto no quiere decir que yo niegue la histeria como afección neurótica independiente, considerándola tan sólo como manifestación psíquica de la neurosis de angustia, adscribiéndole únicamente síntomas «ideógenos», y transcribiendo los síntomas somáticos (puntos histerógenos, anestesias) a las neurosis de angustia. Nada de eso. A mi juicio, puede tratarse aisladamente de la histeria, libre de toda mezcla desde todos los puntos de vista, salvo desde el terapéutico, pues en la terapia se persigue un fin práctico: la supresión del estado patológico en su totalidad, y si la histeria aparece casi siempre como componente de una neurosis mixta, nos encontraremos en situación parecida a la que nos plantea una infección mixta, en la cual la salvación del enfermo no puede conseguirse combatiendo uno solo de los agentes de la enfermedad.
Por tanto, es de gran importancia para mí separar la parte de la histeria en los cuadros patológicos de las neurosis mixtas de la correspondiente a la neurastenia, la neurosis de angustia, etc., pues